Het therapeutisch counselingproces bij fibromyalgie

Uit Wikifysio
Ga naar: navigatie, zoeken

Het counselingsproces

Inleiding

De aanwijzingen in dit artikel kunnen worden toegepast door iedere behandelaar van fibromyalgiepatiënten.Van belang is wel dat de verschillende behandelaren samenwerken bijvoorbeeld de huisarts of de specialist en de fysiotherapeut. Het lijkt zinvol om in een vroeger stadium dan nu gebruikelijk een start te maken met het counselingsproces. Als bij chronische pijnklachten de diagnose fibromyalgie gesteld is (en misschien zelfs al wel voor dat deze definitief gesteld is maar wel duidelijk is dat de cliënt verminderd functioneert) kan psychische ondersteuning de cliënt helpen bij het omgaan met de problemen ten gevolge van pijnklachten, slecht slapen en vermoeidheid.

Het counselingsproces richt zich niet zozeer op pijnvermindering maar op herstel van dagelijks functioneren en eventueel werkhervatting. Door de cliënt te informeren over de samenhang tussen lichamelijke, psychische en sociale oorzaken en hoe deze samenhang het klachtenpatroon kan veroorzaken en in stand houden, kan een aanzet zijn tot het doorbreken van de somatische gerichtheid.

Wat niet op het pad van de counselor ligt is de behandeling van ernstige psychische problematiek. Voor de behandeling hiervan dient de counselor te allen tijde de patiënt te verwijzen naar de huisarts. Uit onderzoek is bekend dat cognitieve gedragstherapie helpend kan zijn bij de psychologische behandeling van fibromyalgie, deze bevindingen geven aanleiding in het behandelplan te werken vanuit deze theoretische visie.

Verder lijkt het zinvol aandacht te besteden aan het, door nagenoeg alle respondenten gedeelde gevoel, niet begrepen te worden. Respect voor de cliënt als persoon, voor de door hem/haar ervaren klachten en de manier waarop men zich met deze klachten staande houdt in het dagelijks leven, moet ten grondslag aan de therapie liggen. Zoals eerder beschreven zal een grondige exploratie van de levensomstandigheden nodig zijn omdat het verschil in de ervaren klachten en wat daarbij op de voorgrond staat groot is. Toch lijkt de grootste behoefte aan ondersteuning te liggen op het gebied van pijn en vermoeidheid. In de begeleiding zullen cliënt en counselor samen moeten kijken naar de beste manier van omgaan met deze twee probleemgebieden. Tevens is het zaak dat de behandelaar aandacht besteed aan de psycho-educatie van de cliënt en, in overleg, ook met de directe familieleden. Hiermee wordt bedoeld het geven van informatie of advies teneinde te komen tot zo optimaal mogelijk functioneren van de cliënt.

Uitgaande van deze vertrekpunten is het gespreksmodel zoals beschreven in het boek Psychologische gespreksvoering van Prof Dr G. Lang en Prof Dr H.T. van der Molen zeer passend voor de beschreven problematiek.


Visie van de counselor

Elke counselor zal werken vanuit een mensbeeld dat het best bij hem/haar past. Meerdere visies zijn mogelijk en de één hoeft niet beter te zijn dan de ander. Wel kan het zijn dat een probleem soms een andere benadering vraagt. In het boek Psychologische gespreksvoering van Lang/v.d. Molen, vertrekt men vanuit de visie van Carl Rogers aangevuld met ideeën uit de cognitieve psychologie. In de werkwijze van Rogers speelt de kwaliteit van de therapeutische relatie een grote rol. Deze relatie wordt gekenmerkt door een onvoorwaardelijke acceptatie door de therapeut van de cliënt. Deze onvoorwaardelijke acceptatie en zorg voor de persoon die voor ons komt maakt dat deze kan groeien naar een bij deze persoon passende optimale persoonlijkheid. Naast acceptatie is empathie een noodzaak. Onder empathie verstaat Rogers het inleven in de cliënt zonder uit het oog te verliezen dat het zijn belevingswereld is en niet overeen hoeft te komen met de jouwe. In samenhang hiermee kan men nog echtheid noemen, waar mee bedoeld wordt dat de counselor de eigen gedachten en gevoelens kent zodat men deze opzij kan zetten of kan gebruiken waar nodig. Deze drie pijlers van de visie van Rogers kunnen een grote bijdrage leveren aan het bevorderen van een goede werkrelatie tussen de cliënt en de therapeut. Deze relatie kan ervoor zorgen dat de cliënt zich erkend voelt.

Theorie van de counselor

Als iemand voor psychosociale ondersteuning bij de counselor komt heeft deze naast een visie een theoretisch vertrekpunt nodig waarmee deze persoon zo effectief mogelijk kan worden ondersteund. Zoals we zagen lijkt cognitieve gedragstherapie hier voor in aanmerking te komen. De cognitieve gedragstherapie geeft aandacht aan de wijze waarop mensen informatie verwerken en op welke wijze ze deze informatie inpassen in hun eigen denksysteem en hoe mensen gedrag aanleren. Denken en gedrag hebben invloed op hoe iemand in het leven staat en hoe deze persoon met z'n omgeving om gaat. Om deze theorie handen en voeten te geven heeft men een gespreksmodel ontwikkeld dat de counselor kan gebruiken om de problemen van een fibromyalgiepatiënt te exploreren en daarna samen naar een oplossing te zoeken.

Het gespreksmodel

Het doel van een hulpverleningsgesprek is het verminderen van persoonlijke problemen. Om dit te bereiken zal de hulpverlener zich per gesprek een aantal doelen opleggen. Het scheppen van een sfeer van vertrouwen en rust aan het begin van een gesprek kan zo'n doel zijn. In de loop van de gesprekken zal de hulpverlener ook verschillende rollen aannemen. Deze kunnen naar gelang het gesprek vordert wijzigingen ondergaan. Een rol kan zijn die van vertrouwensfiguur, de hulpverlener schept duidelijkheid en rust in het contact, toont aandacht en begrip en stimuleert de cliënt vrijuit te praten. Een andere rol kan zijn die van de docent waarbij de hulpverlener een meer effectieve kijk op de problemen uit en ook achtergrondinformatie geeft. De doelen en de verschillende rollen vertonen een logische opbouw tijdens de verschillende fasen van het model. Deze fasen zijn: probleemverheldering, probleemnuancering, probleembehandeling.

  • Probleemverheldering,

tijdens deze fase staat contact leggen voorop en een duidelijk beeld krijgen van de problemen die er zijn en hoe de cliënt deze beleeft.

  • Probleemnuancering,

in deze fase herformuleert en ordent men de problemen en kiest men een probleem om op te lossen of een voorbereiding van een oplossing.

  • Probleembehandeling,

in deze fase stelt men zich doelen en onderneemt actie om concreet geformuleerde problemen tot een oplossing te brengen.


Het gespreksmodel en fibromyalgie

Het gespreksmodel toegespitst op de fibromyalgiepatiënt zou als volgt kunnen verlopen:

Probleemverheldering

In de fase van de probleemverheldering heeft de counselor als eerste doel het creëren van een klimaat van vertrouwen zodanig dat de cliënt zich gerespecteerd en erkend voelt in zijn klachten, zich vrij voelt om zich te uiten en zijn problemen in samenwerking met de counselor te verkennen. Veelal zal de pijnklacht het eerste element van de behandeling zijn. Als we spreken over pijn is het van belang alle facetten goed te exploreren. Wanneer treedt het bijvoorbeeld op, wat gebeurt er dan, hoe reageert de omgeving, wat doet de cliënt die pijn heeft. Kortom er wordt geprobeerd een zo duidelijk mogelijke kijk op het begrip pijn te krijgen, welke feiten, gevoelens en handelingen spelen een rol. Waar zoekt de cliënt de oorzaak, wat is de overtuiging van de cliënt en waar is hij bang voor?

In deze fase is het nog niet de bedoeling al de invloed van b.v. denkprocessen op pijn te behandelen. Ook kan men op deze manier vermoeidheid exploreren. Voor de counselor is het van belang een duidelijk beeld te krijgen van de problemen, maar ook van de manier waarop de cliënt ze beleeft en al geprobeerd heeft ze zelf op te lossen. Hulpmiddel bij de exploratie van het psychosociaal functioneren van iemand, in dit geval iemand met chronische pijn, is het toekennen van een aantal deelgebieden in deze persoon. Deze deelgebieden, ook wel modaliteiten genoemd, geven een aspect van het functioneren van een persoon aan. Met behulp van deze modaliteiten kan men een probleem concreet maken door te onderzoeken op welke modaliteit het probleem speelt. Alle modaliteiten hebben invloed op elkaar en beïnvloeden elkaar als een kettingreactie (circulair). De modaliteiten zijn:

  • Gedrag, dat wat men doet of laat zien, dit zou pijngedrag kunnen zijn.
  • Gevoel, de emoties die men ervaart, blijdschap, verdriet en angst. Ook het niet kunnen uiten hiervan hoort tot deze modaliteit.
  • Gewaarwording, bij deze modaliteit gaat het om wat men waarneemt op lichamelijk gebied, zoals spanning of vermoeidheid.
  • Voorstelling, beelden die iemand heeft bij bepaalde situaties, van zichzelf of anderen, met betrekking tot de toekomst, ideaalbeeld of juist angstbeeld.
  • Gedachten (cognities), tot deze modaliteit behoren de denkprocessen.
  • Een catastroferende denkstijl, een negatief zelfbeeld of irrationele gedachten horen tot deze modaliteit.
  • Tot slot de modaliteit van de lichamelijke toestand, gezondheid, ziekte, handicap en uiterlijk, maar ook hartslag en spierspanning.


Probleemnuancering

In de fase van de probleemnuancering zal men overgaan van het exploreren van het probleem naar het ontwikkelen van een andere meer genuanceerde kijk op het probleem. Samen met de cliënt kan men onderzoeken met welke modaliteit het probleem te maken heeft.

Uitgaande van de cognitieve gedragstherapie kan de counselor een vorm van interventie toepassen die hierbij aansluit. Bijvoorbeeld: als men kijkt naar de modaliteit gedachten (cognities), kan informatie gegeven worden over wat de invloed van gedachten op het gevoel is. Een andere techniek is de Socratische dialoog. Dit houdt in dat de counselor de cliënt uitgebreid zal vragen naar zijn pijnbeleving. De counselor zoekt daarbij naar hoe denkt, voelt en doet de cliënt en wat zijn de opvallende punten in zijn denk-, belevings- en handelswijzen. Hierbij kan men denken aan catastroferende gedachten of andere storende gedachten. De counselor kan de verkregen informatie samenvatten om te controleren of hij de cliënt goed begrepen heeft en daarna samen met de cliënt zoeken naar een andere meer effectieve gedachte. Voor de cliënt is het van belang dat hij de visies van de hulpverlener overweegt en verwerkt en daarmee zoekt naar een nieuwe omgang met de pijn en vermoeidheid.

  • De modaliteit van iemands voorstelling, het beeld of angstbeeld over wat er vast gaat gebeuren kan men ook toetsen aan de realiteit, en eventueel vervangen door een meer realistisch beeld.
  • Kijkt men naar de modaliteit gedrag dan kan men denken aan de volgende interventie: informatie over pijngedrag en hoe dat in stand kan blijven en hoe men kan werken aan een andere manier van omgaan met pijn. In dit stadium kan men de cliënt ook vragen zijn dagbesteding eens bij te houden in de vorm van een dagboek. Op deze manier kan men zicht krijgen op eventuele onbalans tussen activiteit en ontspanning. In dit dagboek kan men ook proberen te achterhalen op welke momenten de cliënt last heeft van een depressieve stemming of andere onprettige of storende gedachten.

Samen met de counselor kan de cliënt onderzoeken met welke situatie of gedrag dit te maken kan hebben.

  • De modaliteit gevoel kan aanleiding geven het belang van emotionele expressie te bespreken. Bij de informatie over het belang van het uiten van boosheid of verdriet zou ook informatie over een goede communicatie gegeven kunnen worden.
  • Bij de modaliteit van de waarneming kan men denken aan het aanleren van ontspanningstechnieken, dit kan in samenspraak met de fysiotherapeut. Deze zal ook de modaliteit van de lichamelijke toestand behandelen in de vorm van het verbeteren van de conditie en het aanleren van gezond gedrag.

De explorerende rol van de counselor hoeft zich niet te beperken tot de problematiek rond pijn en vermoeidheid maar kan zich uitbreiden tot die gebieden die de cliënt aangeeft of die gebieden waarvan de counselor meent dat ze een rol spelen bij het probleem of het in stand houden hiervan.

Probleembehandeling

In de laatste fase komen we toe aan de probleembehandeling. Hiermee wordt bedoeld de fase waarin men iets gaat doen. Bij het zoeken naar hoe dat doen gestalte krijgt kan de cliënt zelf aangeven welk probleem het eerst aangepakt zal gaan worden. Belangrijk is dat de cliënt daarin de regie heeft en zich vrij voelt daarin zijn tempo aan te geven. De hulpverlener is daarin de ondersteunende coach. De coach/hulpverlener overlegt met de cliënt zo duidelijk en concreet mogelijk hoe het gewenste doel kan worden bereikt en welk (nieuw) gedrag daar voor nodig is. Belangrijk is ook dat de hulpverlener nagaat hoe de cliënt dat nieuwe gedrag in de praktijk heeft uitgevoerd en wat voor ervaringen hij met zijn nieuwe gedrag in zijn eigen omgeving heeft opgedaan. Wat ontdekte de cliënt aan zijn nieuwe beleving en wekte het zoals verwacht of werd het een mislukking? De evaluatie van de gemaakte keuzen tegen de achtergrond van de bereikte resultaten is van belang. In dit stadium kan het een nuttige aanvulling zijn de directe familie van de cliënt in het proces te betrekken. Bij het uitproberen en aanleren van 'gezond' gedrag kan een partner die te snel taken uit handen neemt belemmerend werken. Ook de werksituatie kan in dit stadium aan bod komen. Misschien moet het takenpakket van de cliënt in overleg met de werkgever veranderd of aangepast. Het is van belang dat de cliënt geactiveerd wordt zelf een effectieve andere instelling te krijgen ten aanzien van zijn problemen die volgen uit zijn aandoening. De counselor zal er op toe zien dat de doelen die de cliënt zichzelf stelt realistisch en haalbaar zijn.

Vanzelfsprekend is het gespreksmodel slechts een hulpmiddel om te komen tot het verhelpen van moeilijkheden. Er kunnen zich situaties voordoen waarin fasen in het model óf zeer worden bekort óf zelfs worden overgeslagen. Dit kan worden veroorzaakt door de cliënt of de aard van het probleem. Een cliënt die door beperkte capaciteiten niet in staat is te praten over zijn probleem, er niets over kan zeggen, is weinig gediend met langdurige en vruchteloze pogingen van de counselor tot een goed gesprek te komen. In zo'n geval zal de hulpverlener al in het begin meer initiatief moeten nemen dan bij een vlotte prater. Hij zal moeten proberen zo goed mogelijk aan te sluiten bij de leefwereld van de cliënt. Veelal zal dit inhouden dat er minder gepraat wordt over de problemen en mogelijke oplossingen. De counselor zal door het stellen van een aantal doelgerichte vragen informatie verzamelen en vervolgens proberen de cliënt te helpen andere gedragspatronen aan te leren. Bij dit alles heeft de counselor de inzichten uit de cognitieve therapie evenals de theorie van het sociaal leren nodig. Bij het creëren van een vertrouwensrelatie en inzicht in de belevingswereld van de cliënt, heeft de cliënt-gerichte theorie van Rogers het meeste accent.

Gedurende het counselingsproces is het nodig contact te houden met de fysiotherapeut over de voortgang van het revalidatieproces om de conditie te verbeteren, het aanleren van ontspanningstechnieken en in overleg met de cliënt andere zaken op het terrein van de lichamelijke conditie. Ook kan het nodig zijn met de huisarts te overleggen over andere fysieke problemen en/of farmacologische interventies. Dit alles om het biopsychosociale model in het oog te houden teneinde te komen tot de meest optimale behandeling van fibromyalgie. Een behandeling waarin de mens met fibromyalgie, wat zo ingrijpt in het dagelijks leven, zich volwaardig en met respect behandelt voelt.

Bron

Naar Ineke Stoop

Zie ook

Overgenomen van "http://www.wikifysio.nl/index.php?title=Het_therapeutisch_counselingproces_bij_fibromyalgie&oldid=1662"