Neurologie van pijn

Uit Wikifysio
Ga naar: navigatie, zoeken

Inleiding

Pijn is een onaangename zintuiglijke gewaarwording die verbonden is met een nadrukkelijk onbehaaglijke beleving. Het is een signaal dat er voor het lichaam een beschadiging (noxe) dreigt. Onder nociceptie wordt de prikkelopname door nocisensoren, de doorgifte door de zenuwen en de centrale verwerking van de noxische signalen verstaan, terwijl de daarop volgende pijn een subjectieve gewaarwording is. Buiten de hersenen en de lever bezitten alle weefsels van het lichaam nocisensoren (NoS). Dit zijn de parelsnoerachtig geregen uiteinden van perifere axonen, waarvan de somata zich bevinden in de achterwortelgangliën en in de kernen van de nervus trigeminus. De meeste van deze vezels zijn langzaam geleidende C-vezels, de rest zijn gemyeliniseerde Ab-vezels.

Snelle of acute pijn

Bij een verwonding bemerkt men eerst de stekende 'snelle pijn' (Ab-vezels) en later de doffe 'langzame pijn' (C-vezels), die langer aanhoudt en minder goed te plaatsen is. NoS adapteren niet (dagenlange kiespijn!), sensibiliseren verlaagt zelfs hun drempel. De meeste NoS is polymodaal (C-vezels), die zowel op mechanische als op chemische, koude- en warmte-prikkels van hoge intensiteit reageren. Tot de minder vaak voorkomende unimodale NoS behoren de thermische NoS (Ab-vezels), die door extreme temperaturen geprikkeld worden > 45'C, < 5'C; de mechanische NoS (Ab-vezels) evenals (vooral in de inwendige organen) 'slapende' nocisensoren, die bijvoorbeeld bij een ontsteking door sensibilisering gewekt kunnen worden. NoS bezitten receptoren voor signaalstoffen die prikkelingsremmend zijn, bijvoorbeeld de opioïden (desensibilisatie), en die prikkelingsbevorderend zijn (sensibilisatie), bijvoorbeeld het bij ontstekingen afgegeven bradykinine of het prostaglandine. Pijnstillend (analgetisch) werken endogene (dynorfine, enkefaline, endorfine) of exogene opioïden (morfine), evenals een remming van de synthese van prostaglandine.

Ontstekingspijn

De ontstekingsbepaalde sensibilisatie, bijvoorbeeld bij zonnebrand, leidt anderzijds niet alleen tot verlaging van de drempel van de NoS voor noxischprikkels (hyperalgesie), maar ook tot het opwekken van pijn (allodynie) bij niet-noxische prikkels zoals een lichte aanraking van de huid bescheiden warmteprikkels. Wanneer nocisensoren geprikkeld worden, geven ze neuropeptiden af.

Beschadigingen van nociceptieve vezels vaak pijnlijk (neurogene = neuropathische pijn) en worden waargenomen alsof ze uit de periferie komen: geprojecteerde pijn (bijvoorbeeld pijn in het been bij zenuwbeschadiging door een verzakking tussenwervelschijven). De nociceptieve vezels kunnen door koude of plaatselijke anaesthetica geblokkeerd worden.

De centrale axonen van de nociceptieve neuronen eindigen in de achterhoorn van het ruggenmerg. Daar eindigen ook nociceptieve afferentia uit de inwendige organen, en vaak ook op dezelfde neuronen als de hoofdafferentia.

De convergentie van somatische en viscerale nociceptieve afferentia is vaak de hoofdoorzaak van overgedragen pijn, waarbij viscerale noxische prikkels als pijn ondervonden worden in bepaalde huidarealen.

Na kruising van de lichaamshelften worden de nociceptieve afferentia in de voorstrengbanen, vooral in de tractus spinothalamicus (met toevoer van de nervus trigeminus). Centraalwaarts naar de thalumus geleid.

Pijncomponenten

Pijn heeft de volgende componenten'.

  • Sensorische component, d.w.z. bewustwording van plaats, duur en sterkte van de pijn
  • Motorische component, zoals vluchtreflexen en reiniging
  • Vegetatieve component (bijv. tachycardie) en een affectieve component zoals gevoelens van onbehagen.

De nociceptie wordt in thalumus en ruggemerg geremd door dalende banen (transmitters vooral opioïden) descenderende remming. De kernen van deze dalende banen liggen in de hersenstam, en worden vooral via de nociceptieve tractus spinoreticularis geactiveerd (negatieve koppeling).


Soorten pijn

Er bestaan verschillende soorten pijn:

  • 1. De acute en subacute pijn, waarbij een duidelijke oorzaak bestaat.Voorbeelden hiervan zijn pijn na een trauma, pijn als gevolg van kanker of een degeneratieve ziekte als reuma (reumatoïde artritis).
  • 2.Chronische pijn. Soms is er voor chronische pijn een duidelijk aanwijsbare oorzaak, bijvoorbeeld pijnklachten in een operatielitteken als gevolg van een nieuwvorming van zenuwweefsel (neuronomvorming). Soms is er wel een aanwijsbare oorzaak, maar staat die niet in relatie met de pijnklacht; we spreken dan van chronische 'benigne' pijn. Soms is geen duidelijk aanwijsbare oorzaak.
  • 3.Centrale pijn. Dit is pijn in het zenuwstelsel zelf. Naar de oorzaak kan pijn ingedeeld worden in:
    • a.Traumatische, dus ook operatieve pijn.
    • b.De zogenaamde 'maligne' pijn, waarbij een kwaadaardige aandoening de oorzaak van de klacht is.
    • 3.Niet-malignepijn.

Naar de plaats waar de pijn ontstaat, is pijn in te delen in:

  • 1.Nociceptief, prikkeling van de kale zenuwuiteinden van de eerder genoemde A-delta en vezels, de nociceptoren.
  • 2.Neuropathische pijn door beschadiging van zenuwen of gedeelten van het zenuwstelsel zelf.
  • 3.Pijn veroorzaakt door psychologische factoren. Depressiviteit kan zich bijvoorbeeld uiten door pijngevoelens.


Chronische pijn:

Voor het ontstaan van chronische pijn zijn diverse oorzaken aan te geven. Sommige hiervan zijn wel bedacht maar niet bewezen, andere zijn in experimentele modellen aangetoond.Vast staat dat het neurotransmittersysteem bij chronische pijnprikkels veranderingen kan ondergaan:

  • 1.Het type neurotransmitterstof kan veranderen.
  • 2.Het aantal en type receptoren kan veranderen. Aangetoond is dat bij chronische neuropathische pijn (pijn die ontstaat in het zenuwstelsel zelf) een bepaalde soort receptoren in het ruggenmerg een rol kan spelen, vooral de N-Dimethyl-D-Aspartaat (NMDA)-receptoren. Momenteel wordt onderzocht of pijnbestrijding mogelijk is door deze NMDA-receptoren via medicijnen te beïnvloeden.
  • 3.Binnen het zenuwstelsel kunnen nieuwe 'verbindingen' tot stand komen tussen zenuwbundels of zenuwen. Bij onderzoek met ratten is aangetoond dat als een grote zenuwbaan wordt doorgesneden niet alleen veranderingen op de plek van de verwonding optreden, maar ook in het centrale zenuwstelsel zelf. Hierdoor kunnen kortsluitingen ontstaan tussen zenuwen die pijn geleiden en zenuwen die de tastzin geleiden, waardoor aanraken van de huid bijvoorbeeld pijnlijk kan worden.

Zo ontstaat waarschijnlijk ons 'pijngeheugen': pijnlijke gebeurtenissen in het verleden kunnen littekens achterlaten binnen het systeem. Fantoompijn, pijn in een geamputeerd lichaamsdeel, is een van de duidelijkste aanwijzingen voor het bestaan van een pijngeheugen. In het verleden heeft men daar onvoldoende rekening mee gehouden. Nog geen 30 jaar geleden werd aangenomen dat pasgeborenen en zuigelingen weinig pijngevoel bezaten en werden bij hen buikoperaties uitgevoerd met een minimum aan pijnstillende middelen!

Bron

NM.Smits

Zie ook

Gate-control theorie van Melzack en Wall

Overgenomen van "http://www.wikifysio.nl/index.php?title=Neurologie_van_pijn&oldid=1659"