Behandeling van fibromyalgie volgens het biopsychosociale model

Uit Wikifysio
Ga naar: navigatie, zoeken

Behandeling volgens het biopsychosociale model

Inleiding

In dit artikel wordt ingegaan op het belang van een behandeling op de drie niveaus van het biopsychosociale model. Vervolgens wordt gekeken naar wat de bij het niveau passende behandeling zou kunnen zijn.

Veel patiënten met fibromyalgie komen na de diagnose terecht bij de fysiotherapeut. Deze richt zich vaak op het losmaken van de spieren en een breed scala aan behandelingen gericht op het verminderen van de pijn.Omdat gebleken is dat fysiotherapie alleen op de chronische pijnklacht gericht geen verbetering geeft zal naar andere, aanvullende behandelingen moeten worden gezocht, niet zozeer om de klachten weg te nemen maar op het leren omgaan met, en het verminderen van de beperkingen in het dagelijks leven. Hierbij kijken we weer naar de drie invalshoeken, namelijk de lichamelijke, de psychische en de sociale. Het biopsychosociale model kan verklaren waarom de veranderingen in moeten grijpen op de drie niveaus: De patiënt heeft veel pijn. Deze pijn wordt heviger bij beweging, het gevolg is dat de patiënt minder gaat bewegen. De lichamelijke conditie gaat achteruit, evenals de stemming want als je thuis op de bank moet zitten neemt de kwaliteit van leven af. Je krijgt geen positieve reacties vanuit je omgeving meer, bijvoorbeeld van vrienden of van collega's. Je beleeft minder leuke dingen want de pijn belemmert je. Daar komt nog eens de angst bij dat de pijn en vermoeidheid zouden kunnen leiden tot verergering van de ziekte. Cognities over hoe om te gaan met ziekte kunnen tot nog grotere inactiviteit leiden. Sociale factoren kunnen dit proces ook beïnvloeden, het gezin en de werkomgeving reageren ook op ziekte en pijngedrag. De fysieke deconditionering en de depressieve stemming die daarop volgt kunnen neuro-endocriene veranderingen veroorzaken, zoals beschreven bij het stressconcept. Dit alles beïnvloedt de ervaring van pijn, en kan mogelijk de stoornis in de zintuiglijke informatieverwerking in gang zetten. Pijn en een slechte stemming zorgen weer voor slaapstoornissen en een nog grotere vermoeidheid. Alle factoren hebben invloed op elkaar en leiden tot een zichzelf versterkende negatieve spiraal. Hieruit volgt dat veranderingen op lichamelijk, psychisch en sociaal vlak moeten worden nagestreefd om een zo groot mogelijk resultaat te bereiken. Voor dit alles is grote motivatie van de patiënt nodig.


Motivatie

Van groot belang is dat de patiënt zich erkend voelt in zijn klachten en dat dit ook als zodanig uitgesproken wordt, door b.v. de huisarts. Zonder deze erkenning zal de patiënt blijven zoeken naar een lichamelijke oorzaak en zo belemmerd worden in het zetten van de volgende stap, namelijk het zo goed mogelijk omgaan met de consequenties van de klachten. Voor deze stap gezet kan worden, is het van belang dat de patiënt inziet dat het geen zin heeft te blijven zoeken naar de oorzaak van de ziekte. Op deze manier legt hij het zwaartepunt buiten zichzelf, is het iets wat hem overkomt. Door in te zien dat je, door er op een andere manier mee om te gaan, invloed op uit kan oefenen zal dat de motivatie tot gedragsverandering verhogen. Gedragsverandering kan dus leiden tot een vermindering van klachten.

Multidisciplinaire aanpak op lichamelijk niveau

In het voorafgaande zagen we dat veel fibromyalgiepatiënten lichamelijke inspanning gaan vermijden omdat dit aanleiding geeft tot meer pijn. Voor de verbetering van het welbevinden is het belangrijk dat de conditie verbetert zodat ook de neuro-endocriene veranderingen normaliseren.

Doordat bewegingen snel tot pijn leiden, is het vrijwel onmogelijk dat patiënten aan spierkracht winnen zonder niet ook pijn te lijden: no pain, no gain. Wel moet men oppassen niet te veel hooi op de vork te nemen bij het oefenen, waardoor de pijn en moeheid na de inspanning zo uitgesproken zijn dat de patiënt meer motivatie en spierkracht verliest dan wint.

Een schema van dagelijkse trainingen waarbij de intensiteit geleidelijk wordt verhoogd lijkt het beste advies. Revalidatie instellingen, pijn en fitnesscentra bieden vaak trainingen van lage intensiteit voor deze doelgroep. Dit kan in de vorm van speciale oefentherapieën zoals Cesar of Mensendieck. Deze oefentherapieën richten zich op het verminderen van spier en gewrichtsklachten en vermoeidheid door een juiste manier van bewegen. Belangrijk is dat de oefeningen ook thuis worden uitgevoerd en dat ze toenemen in intensiteit. Bij fitnesscentra is het vaak mogelijk om low-fitness te volgen onder begeleiding van een fysiotherapeut. Deze stelt een oefenprogramma samen toegespitst op de mogelijkheden van de patiënt. Ook hierbij is het weer van belang dat de intensiteit toeneemt.

De patiëntenvereniging FES (Fibromyalgiepatiënten Eendrachtig Sterk) organiseert fibrogym. Dit is een speciaal voor fibromyalgiepatiënten ontwikkelde gymnastiek. Naast aandacht voor meer bewegen is het ook van belang dat de patiënt leert zich te ontspannen. Het doel kan zijn om activiteit en rust beter te doseren, dit kan ook gunstige gevolgen hebben voor slaap en pijn. Ontspanningstraining kan ook gebruikt worden als hulpmiddel bij stresshantering of ter voorkoming van stressreacties. Ergotherapie kan helpend zijn bij het vinden van praktische oplossingen voor problemen van uiteenlopende aard, b.v in het huishouden maar ook bij het vinden van een voor de fibromyalgiepatënt geschikte dagindeling. De ergotherapeut kan bovendien adviseren over mogelijke hulpmiddelen en aanpassingen gericht op het zo optimaal mogelijk omgaan met de beschikbare mogelijkheden en energie.

Multidisciplinaire aanpak op psychisch niveau

Voor de psychologische behandeling is uit onderzoek gebleken dat cognitieve-gedragstherapie resultaten bereikt. Deze vorm van therapie kan patiënten begeleiden bij het formuleren van realistische levensdoelen, bij het omgaan met de pijn en andere symptomen en de stapsgewijze manier waarop deze bereikt kunnen worden. Deze therapievorm is een combinatie van cognitieve therapie en gedragstherapie. Cognitieve therapie gaat uit van het belang van denkschema's van mensen over zichzelf, anderen en de buitenwereld. Niet zozeer de gebeurtenis is belangrijk, maar het belang dat wij er met onze manier van denken aan hechten. Een persoon verwerkt op actieve wijze informatie van zichzelf en de omgeving. Op grond daarvan en van de voorafgaande ervaringen (leergeschiedenis) heeft hij bepaalde verwachtingen van de gevolgen van het eigen gedrag. Maar ook reacties uit de omgeving, door b.v. de echtgenoot of de huisarts, kunnen een rol spelen.

Gedachten (cognities) kunnen leiden tot het veranderen van gedrag, terwijl omgekeerd emoties, lichamelijke verschijnselen en gedragingen op hun beurt invloed uitoefenen op de gedachten. Er kan b.v. door de dagboekmethode inzicht verkregen worden in de pijngerelateerde gedachten. Met dit inzicht als uitgangspunt kunnen de aandacht voor pijn en veronderstellingen over pijn en pijngedrag ter discussie gesteld worden.

Eén van de door de therapeut gehanteerde cognitieve technieken betreft de Rationele Zelf Analyse ontleend aan de Rationeel emotieve training, RET. Deze techniek kan aangewend worden om aandachtsprocessen te leren reguleren, door de aandacht te leren richten op iets anders dan pijnverschijnselen of het opsporen van storende gedachten. Een storende gedachte heeft altijd te maken met dingen die 'moeten', b.v. 'ik moet mijn werk perfect doen' of 'iedereen moet mij aardig vinden'. Waar het om gaat is dat men zich daarvan bewust wordt en zich af vraagt of deze gedachte gebaseerd is op de werkelijkheid, en of de gedachte helpend is bij het zich goed voelen of het oplossen van de problemen. De therapie heeft ook betrekking op allerlei veronderstellingen rond pijn.

De geëigende methode voor een effectieve aanpak van deze veronderstellingen is deze in gesprekken met de patiënt, en eventuele belangrijke anderen, ter discussie te stellen. Eenvoudig te corrigeren veronderstellingen over pijn (b.v. pijn is gevaarlijk voor het lichamelijk functioneren) kunnen worden gecorrigeerd door uitleg te geven. Dit ter discussie stellen van (storende) gedachten die sterk leven bij de patiënt, kan ook aangewend worden om andere vaak voorkomende eigenschappen bij de fibromyalgiepatiënt te bespreken. Eigenschappen die vaak genoemd worden zijn: perfectionisme, een sterk plichtsbesef, veeleisendheid voor zichzelf en anderen en de neiging te veel hooi op de vork te nemen.

Met name wanneer er sprake is van een langdurige pijnproblematiek, kan er bij het begin van de behandeling sprake zijn van een toestand van demoralisering. De negatieve verwachtingen van pijnbehandeling dienen doorbroken te worden door deze te bespreken. Vaak komen hierbij al veronderstellingen, in de vorm van een soms expliciete overtuiging, naar voren die een negatieve uitwerking hebben op pogingen iets aan de situatie te veranderen. Met empathie en geduld worden zulke veronderstellingen geanalyseerd.

De cognitieve therapie wordt gecombineerd met gedragstherapie, deze therapievorm beschouwt psychische moeilijkheden als aangeleerd gedrag, wat men dus ook weer af kan leren. Men onderzoekt wanneer het gedrag voorkomt, wat de onmiddellijke oorzaken zijn of wat het gedrag uitlokt. Dit gedrag kan men door concrete oefening trachten te veranderen, b.v. hoe je probleemsituaties anders of beter zou kunnen aanpakken. Tevens heeft men tot doel 'gezond' gedrag opnieuw aan te leren en pijngedrag af te leren. Pijngedrag betreft de communicatie tussen de pijnlijder en zijn omgeving. Dit kunnen vocale (huilen, zuchten), verbale (klagen over pijn) en non-verbale (slecht looppatroon, wrijven over pijnlijke lichaamsplekken) gedragingen zijn. Deze gedragingen kunnen onder invloed staan van directe gevolgen van dat pijngedrag. Hiermee wordt bedoeld dat wanneer pijngedrag direct gevolgd wordt door een verandering in de situatie die als positief wordt ervaren, de kans toeneemt dat het pijngedrag zich herhaalt.

Bij gedragstherapie staat het hier-en-nu centraal, dit wil zeggen dat men niet zoekt naar oorzaken voor problemen in de jeugd van de patiënt maar dat men kijkt naar de problemen waar de persoon op dat moment mee geconfronteerd wordt. De sessies hebben meer een probleemoplossend dan een inzichtgevend karakter. De patiënt speelt een actieve rol en neemt zelf verantwoordelijkheid door zich bereid te verklaren taken te verrichten, zoals het maken van huiswerk, het systematisch observeren van eigen gedrag en het geleidelijk uitproberen van nieuwe vaardigheden. Partner en/of familie wordt zoveel mogelijk betrokken.

Van belang in de therapie lijkt ook aandacht voor de gezondheidsbevorderende rol van emotionele expressie. Het niet uiten of ontkennen van emoties en/of interpersoonlijke conflicten, geeft vaak aanleiding tot depressieve gevoelens. Tevens geven deze persoonlijke stressoren een verhoging van de spiertonus, deze verhoogde spierspanning veroorzaakt meer pijn. Wanneer de stressoren langdurig aanwezig blijven, wat bij fibromyalgie vaak het geval blijkt te zijn, kan dit weer aanleiding geven tot neuro-endocriene veranderingen. Zoals eerder vermeld bij het stressconcept.

Fibromyalgie en depressie gaan vaak hand in hand. Pijn en negatieve cognities, zoals b.v. catastroferen, versterken elkaar. Ook het wegvallen van essentiële bekrachtigers, zoals werk, hobby en sociale contacten, door chronische pijn kunnen depressiviteit versterken.

Ook het onderdrukken van negatieve gevoelens, een slechte partnerrelatie en veel onbegrip in de omgeving lijken bij fibromyalgiepatiënten belangrijke factoren te zijn die het ontstaan van een depressie kunnen bevorderen. Uit onderzoek is gebleken dat depressie het meest voorkomt bij patiënten die een weinig begripsvolle houding ontmoeten bij medisch-sociale instanties. Ook angst kan een versterkende of onderhoudende rol spelen bij chronische pijn. Angstige onzekerheid over de toekomst, neiging tot catastroferen, angst voor bewegen, depressieve gevoelens zijn allemaal factoren die elkaar via een vicieuze cirkel versterken. Medicatie met antidepressiva kunnen depressieve gevoelens en angsten verminderen. Tevens hebben ze een gunstige uitwerking op de pijn en de slaapstoornissen. Antidepressiva worden door een arts voorgeschreven. Naast medicatie zullen therapeutische gesprekken toegespitst op de persoonlijke situatie van de patiënt helpend zijn.

Bij de toepassing van de tot nu toe genoemde technieken kunnen zich onvoorziene hindernissen voordoen. Heel vaak gaat het om praktische problemen die de verbetering van de kwaliteit van leven in de weg staan zoals financiële problemen, het vinden van geschikte of aangepaste arbeid of vrijetijdsbesteding. Daarnaast kan andere psychische problematiek, die schuil ging achter de pijnklachten, actueel worden. Aanbevolen wordt om deze zo open mogelijk te bespreken en in hanteerbare onderdelen op te splitsen. Het probleemoplossingsmodel is hiervoor zeer geschikt. Het uitgangspunt is dat problemen bij het dagelijks leven horen en dat het belangrijk is om goed met problemen om te gaan. In dit model worden de volgende stappen onderscheiden: eerst wordt stilgestaan bij de definitie van het probleem. Waar bestaat het probleem precies uit? Vervolgens worden verschillende alternatieve oplossingen op een rij gezet alvorens er een te kiezen en toe te passen. Tenslotte wordt geëvalueerd en nagegaan of het doel is bereikt.

Naar aanleiding van het eerder besproken stressconcept zal na exploratie van de persoonlijke situatie van de patiënt mogelijk aandacht besteed moeten worden aan stressmanagement. Van belang hierbij zijn de begrippen draaglast en draagkracht, het belang van het stellen van grenzen en het aanleren van sociale vaardigheden om deze grenzen te bewaken. Groepseducatie kan helpend zijn, met name lotgenotencontacten. De belangenvereniging van patiënten met fibromyalgie (Fibromyalgiepatiënten Eendrachtig Sterk, FES), speelt hier een belangrijke rol in door het houden van inloopochtenden waarbij lotgenoten elkaar kunnen ontmoeten.

Multidisciplinaire aanpak op sociaal niveau

Van belang in de therapie is dat er aandacht is voor de sociale omstandigheden van de patiënt, zowel de partnerrelatie als de relatie met kinderen, ouders, andere familie, vrienden maar ook de eventuele werkgever.

Een van de omstandigheden is het thuisfront, binnen de partnerrelatie kan veel veranderen, rolpatronen veranderen. Het zou kunnen dat een partner te snel taken overneemt en zo onbedoeld pijngedrag in stand houdt. Er moet gezocht worden naar een nieuw evenwicht tussen zelfstandigheid en het aanvaarden van hulp. De partner betrekken in de therapie kan hierbij helpend zijn. Ook de werksituatie moet aandacht krijgen, misschien kunnen bepaalde werkzaamheden niet meer uitgevoerd worden. Verandering van functie of takenpakket, eventueel met behulp van loopbaanbegeleiding, moet besproken worden.

Omdat de patiëntengroep met fibromyalgie zeer divers is en ook zeer verschillende oorzaken een rol kunnen spelen in het ontstaan en in stand blijven van fibromyalgie vereist het inschatten van de lichamelijke, psychische en sociale factoren in de pijnbeleving van de patiënt, een grondige exploratie van de levenssfeer, geschiedenis en achtergrond van deze persoon. Aanknopingspunten voor eventuele therapeutische raadgevingen of ingrepen kunnen alleen op deze wijze worden verkregen.

Van groot belang is, het kan niet genoeg benadrukt worden, dat men aan de patiënt duidelijk maakt dat er geen twijfel is aan de echtheid van de pijn. De therapeut is iemand die helpt zoeken naar oplossingen om beter te kunnen functioneren maar de patiënt weet zelf het best wat goed voor hem is. Therapie geven is niet het overnemen van de verantwoordelijkheden van wie om 'hulp' komt vragen. Een therapeut moet respect tonen voor de positieve mogelijkheden van iemand die bij hem te rade komt. Tenslotte komt het erop aan dat de pijnlijder zelf wat aan de omgang met de pijn verandert.


Bron

Naar Ineke Stoop

Zie ook


<google uid="C02" position="none"></google

Overgenomen van "http://www.wikifysio.nl/index.php?title=Behandeling_van_fibromyalgie_volgens_het_biopsychosociale_model&oldid=3892"