Hypermobiliteitsyndroom HMS

Hypermobiliteit

• Wat is hypermobiliteit?
• Wat is het hypermobiliteitssyndroom(HMS)?
• Behandeling bij het hypermobiliteitssyndroom
• Tests voor hypermobiliteit
• Overzichtsartikel over Ehlers-Danlos (Engelstalig)
• Ehlers Danlos Syndroom (Engelstalig)
• Boek Ehlers-Danlos

Wat is hypermobiliteit?

Hypermobiliteit , ook wel hyperlaxiteit of overbeweeglijkheid genoemd, is een (erfelijke) aanleg. Bij hypermobiliteit is er sprake van overbeweeglijke gewrichten doordat het ondersteunende weefsel (kapsels en banden) minder stevigheid biedt dan het behoort te doen. Hypermobiliteit is een erfelijke aanleg; ongeveer 10% van de mensen is hypermobiel. Hypermobiele mensen kunnen vaak bijzondere trucs met ledenmaten, tenen of vingers die de meeste mensen in hun omgeving niet na kunnen doen. Ook kunnen hypermobiele mensen meerdere gewrichten verder doorbuigen zoals bijvoorbeeld de ellebogen of de knieën. Hypermobiliteit hoeft niet persé in alle gewrichten voor te komen. Dat kan wel, maar het komt ook voor dat het bijvoorbeeld alleen maar de gewrichten van armen, benen of rug betreft. Veel mensen die hypermobiel zijn hebben er geen klachten van. Het is dus ook geen aandoening en je kunt er ook probleemloos oud mee worden. Hoe het komt dat de ene persoon met hypermobiliteit geen klachten krijgt en de andere persoon ernstig beperkingen ondervindt, is nog niet bekend binnen de medische wetenschap. HMS ( Hypermobiliteitssyndroom) wordt helaas vaak verward met gewone hypermobiliteit waardoor soms een verkeerde diagnose wordt gesteld. Door veranderingen in het bindweefsel krijgen de gewrichtsbanden en het kapsel meer elastische eigenschappen. De banden zullen bij belasting niet strak opspannen maar juist wat meerekken. De gewrichten kunnen hierdoor verder dan normaal bewegen en vaak overstrekken. Het is dus een aanleg en geen aandoening. Net zo als bijvoorbeeld aanleg voor blauwe ogen of bruine ogen.

Wat zijn de klachten?

Indien de gewrichten niet worden overbelast, zijn er meestal geen klachten. Door intensieve sport en zware arbeid kunnen klachten ontstaan of toenemen. De klachten beginnen vaak op jeugdige leeftijd en veranderen met het ouder worden. Veel voorkomende klachten zijn:

• Frequent verzwikken van de enkels
• Knieklachten, meestal bij fietsen, hurken en traplopen
• Terugkerende polsklachten
• Stekende schouderpijn bij reiken en werken boven het hoofd
• Lage rugklachten

Iemand die hypermobiel is heeft vaak klachten in of rondom gewrichten bij langdurig verblijven in één bepaalde houding, zoals lang staan, lang zitten, slenteren, lang liggen (uitslapen!), maar ook bij slenteren.

Hoe wordt hypermobiliteit vastgesteld?

De hypermobiliteitsaanleg wordt vastgesteld door lichamelijk onderzoek.Er zijn gestandaardiseerde onderzoekmethoden waardoor het eenvoudig en snel vast te stellen is , bijvoorbeeld d.m.v.de Beighton score. Röntgenonderzoek of een 'scan' is niet nodig. In zeldzame gevallen zal bloedonderzoek worden gedaan om onderliggende ziekten uit te sluiten. Ten onrechte wordt soms gedacht aan een reumatische aandoening of fibromyalgie.

Wat zijn de gevolgen van hyperlaxiteit?

Mensen met hyperlaxiteit kunnen sommige activiteiten beter dan anderen en andere dingen minder goed. Door de (over)rekbaarheid van de gewrichten zal iemand met hyperlaxiteit bijvoorbeeld uitblinken bij ballet en turnen, terwijl bij krachtsport en balsporten eerder blessures zullen ontstaan.

Hyperlaxiteit is niet hetzelfde als instabiliteit

Van instabiliteit van een gewricht wordt gesproken als de botstukken ,dus de kop en de kom van het gewricht, niet in een normale fysiologische stand staan ten opzichte van elkaar tijdens een bepaalde houding of in het verloop van een beweging.Elke afwijking van deze stand wordt subluxatie genoemd. Als de botstukken hun normale contact helemaal verloren hebben spreken we van een luxatie of ontwrichting.Instabiliteit kan vele verschillende oorzaken hebben, zoals trauma, coordinatiestoornis,enz., maar ook als gevolg van een forse hypermobiliteit.Hypermobiliteit is geen aandoening, maar instabiliteit is dat wel.

Welke behandelingen zijn mogelijk?

Een aanleg is geen afwijking of ziekte en kan dus ook niet worden genezen of behandeld. Niet ieder lichaam is hetzelfde en dus kan ook niet iedereen hetzelfde. Het is daarom belangrijk om van uw lichaam geen activiteiten te vragen waar uw lichaam niet geschikt voor is. Alleen door aanpassing van uw activiteiten kunnen de klachten overgaan en worden voorkomen. Een fysiotherapeut kan met een behoedzaam opgebouwd oefenschema de spierconditie helpen verbeteren. Ook therapie voor het trainen van reflexmatig aanspannen van spieren (propriocepsis-training) kan zinvol zijn voor het verkrijgen van een betere stabiliteit. Rekken of manipuleren van gewrichten heeft slechts een tijdelijk verlichtend effect maar werkt op de lange duur juist averechts. Manuele therapie is alleen geíndiceerd als er blokkeringen zijn opgetreden, hetgeen bij hypermobiele gewrichten vaker voorkomt omdat deze kwetsbaarder zijn. Er is helaas geen enkele therapie die aan de hyperlaxiteitsaanleg zelf iets kan veranderen.

Wat kunt u er zelf aan doen?

Bij sport of beroepskeuze is het verstandig al zo vroeg mogelijk rekening te houden met de hyperlaxiteitsaanleg. Vaak is het mogelijk gunstig gebruik te maken van uw extra beweeglijke gewrichten.

Sport

Het handhaven van een goede spierconditie is van groot belang, maar intensieve krachtsport moet vermeden worden. Enkel-belastende sporten, zoals volleybal en handbal, geven meer kans op blessures.

Werk

Kleine aanpassingen op de werkplek kunnen een aanzienlijke vermindering van klachten geven. Zorg ervoor dat je werk zoekt dat niet te langdurige statische belastingen vraagt, maar afwisselende houdingen vraagt. Herhaalde bewegingen (monotoon werk) en werken boven het hoofd dienen zoveel mogelijk te worden vermeden.

Hulpmiddelen

Bandages kunnen de kans op klachten en blessures verminderen. Het is erg onverstandig een bandage te gebruiken om een sport te kunnen (blijven) doen, terwijl u deze sport zonder een bandage niet zonder klachten kunt volhouden. Aangepaste zolen kunnen soms verlichting geven bij chronische voetklachten. De podotherapeut kan dit onderzoeken en indien nodig aanpassen. Een geringe hakverhoging kan de overstrekking van de knieën afremmen. Een hakverhoging kan elke schoenmaker aanbrengen.

Wat is het Hypermobiliteitsyndroom?

Het hypermobiliteitsyndroom (HMS) houdt meer in dan alleen maar lenig of hypermobiel zijn. HMS is een erfelijke afwijking van het bindweefsel van de gewrichtsbanden en pezen. Door deze afwijking kunnen de banden en pezen hun steunende functie niet goed vervullen en dit maakt de gewrichten overbeweeglijk (hypermobiel) en instabiel. Hierdoor kunnen er vrij gemakkelijk (sub)luxaties (geheel of gedeeltelijke ontwrichtingen) optreden. Om het gebrek aan stabiliteit te compenseren nemen de spieren een gedeelte van de functie van de banden en pezen over. Daardoor moeten de spieren harder werken dan bij een persoon zonder HMS en zullen de spieren dus snel overbelast zijn. Ook is de propriocepsis verminderd waardoor er een verhoogd risico is op blessures.

De meest voorkomende symptomen bij HMS zijn:

• pijn
• vermoeidheid
• (sub)luxaties

Vanuit deze symptomen kunnen weer allerlei andere complicaties ontstaan zoals ontstekingsreacties, spier- en peesscheuringen, hernia's en tal van andere blessures. Er is nog veel onduidelijk over HMS. Zo is nog niet bekend welk type collageen aangedaan is en wat nou precies de oorzaak is van deze aandoening. Ook is niet duidelijk waarom de meeste hypermobiele mensen geen problemen ondervinden van hun hypermobiliteit, terwijl mensen met HMS ernstig beperkt kunnen zijn. Verder is het niet uitgesloten dat HMS eigenlijk een vorm van een andere bindweefselaandoening, het syndroom van Ehlers-Danlos, is. Andere aandoeningen waarbij hypermobiliteit een rol speelt zijn oa. het syndroom van Ehlers-Danlos, het Marfan syndroom, Osteogenis Imperfecta en het syndroom van Down.

Behandeling bij het hypermobiliteitssyndroom

Het hypermobiliteitssyndroom (HMS) is helaas niet te genezen. Ook is er nog maar weinig bekend over een effectieve behandelwijze. Het is echter wel duidelijk dat de zaken die hieronder worden besproken een belangrijke rol spelen.

Het is bij HMS zeer belangrijk om een beter lichaamsbewustzijn (spiergevoel/gewrichtsgevoel of propriocepsis) te ontwikkelen. Als je kunt voelen wat je lichaamsdelen doen en waar ze zich in de ruimte bevinden kan je een beter en bewuster bewegingspatroon verkrijgen. Door dit verbeterde bewegingspatroon is er minder risico op complicaties.

Daarnaast is een zo optimaal mogelijke spierbalans belangrijk. Een optimale spierbalans houdt in dat er een goede balans is tussen spierspanning en spierontspanning. Spieren die te veel onder spanning staan zorgen bij mensen met HMS voor een overbelasting vandie spieren, maar ook van de gewrichten. In bepaalde gevallen kan een overmatige spierspanning er zelfs voor zorgen dat een gewricht geheel of gedeeltelijk uit de kom wordt getrokken. Echter, wanneer een spier te slap is kan die niet voldoende stabiliteit bieden, terwijl bij een HMS-patiënt juist de spieren voor die stabiliteit moeten zorgen. Ook dit kan voor gedeeltelijke of volledige ontwrichtingen zorgen. Daarom is het dus erg belangrijk dat er een middenweg wordt gevonden. Dit blijkt in de praktijk vaak moeilijk omdat er ook andere dingen meespelen zoals emotionele belasting en omgevingsfactoren.

Ook is het belangrijk om hypermobiele bewegingen en houdingen zoveel mogelijk te vermijden.Zorg in huis en bij arbeid dat je niet te langdurig in eenzelfde houding verblijft.Kies een sport waarbij de stabiliteit wordt getraind en waarbij het blessuregevaar gering is. Bij hypermobiele bewegingen en houdingen beweeg je immers over de normale grenzen van een gewricht heen en dit kan zorgen voor overbelasting van de gewrichten en het vergroot het risico op complicaties. Veel mensen met HMS zijn zich vaak niet eens bewust dat iets hypermobiel is; voor hen voelt het juist heel normaal. Daarom is het van belang dat hier aandacht aan wordt geschonken.

Ten slotte is het heel belangrijk dat HMS-patiënten zich bewust worden van hun persoonlijke grenzen en voldoende rust nemen. Doordat de spieren zoveel moeten opvangen hebben HMS-patiënten vaak weinig energie, waardoor de kwetsbaarheid toeneemt.

Het is aan te raden om bovenstaande dingen onder begeleiding van een deskundig (fysio)therapeut te trainen, zodat eventueel optredende complicaties tijdig worden herkend en behandeld.

Tests voor hypermobiliteit

Er zijn verschillende manieren om hypermobiliteit en hypermobiliteit met klachten (zoals HMS) te meten :

• Met de Beighton-methode wordt de mate van hypermobiliteit gemeten.
• Met de Bulbena-methode kan hypermobiliteit worden vastgesteld.
• Met de Brighton-methode kan HMS worden vastgesteld.

De Beighton score

Deze is te berekenen door onderstaande testjes te doen en de punten op te tellen. Je krijgt een score van 0 tot 9.

• 1. De patiënt kan met gestrekte benen zijn/haar handen plat op de vloer zetten (1 punt);
• 2. De elleboog kan worden overstrekt (1 punt per elleboog);
• 3. De knie kan worden overstrekt (1 punt per knie);
• 4. De duim kan met hulp evenwijdig aan de onderarm gebracht worden (1 punt per arm);
• 5. De pink kan met hulp verder dan 90 graden naar achteren worden gebogen (1 punt voor elke hand).

Criteria van Bulbena

• Schouder:

Passieve exorotatie (draaiing met de voorzijde naar buiten) minimaal 85 graden (bovenarm langs het lichaam, elleboog 90 graden geflecteerd);

• Elleboog:

Minimaal 10 graden hyperextensie (overstrekking);

• Duim:

De duimtop kan tot 21 millimeter of dichter bij de onderarm gebracht worden bij maximale passieve ventraalflexie (buiging naar voren) in de pols en oppositie van de duim;

• Pink:

Met de handpalm plat op tafel minimaal 90 graden passieve extensie (strekken) in MCP V (meta carpo falangeaal gewricht = met betrekking tot de middenhandsbeentjes en de vingerkootjes);

• Heup:

Passieve abductie (van het lichaam af bewegen) meer dan 85 graden;

• Knie:

In buikligging kan de hak de bil raken bij passief flecteren (buigen) in de knie; Patella (knieschijf): Bij passief bewegen van de patella naar lateraal (aan de flank) kruist de mediale (binnenkant) rand van de patella de denkbeeldige lijn door de spina iliaca anterior superior (voorste punt van de brede bovenrand van het heupbeen) en mediale malleolus (binnenkant enkel);

• Enkel:

Passieve dorsaalflexie (buiging naar achter) meer dan 20 graden. Overmatige passieve eversie (naar buiten draaiing); Grote teen: Dorsaalflexie (buiging naar achter) in het MTP I-gewricht (meta tarso falangeaal = met betrekking tot de middenvoetsbeentje en de teenkootjes) minstens 90 graden.

Gegeneraliseerde hypermobiliteit

Elk van de 9 criteria levert, indien beiderzijds aanwezig, 1 punt op; het maximum is negen punten. Er is sprake van gegeneraliseerde hypermobiliteit bij een score van 5 of meer bij mannen en 6 of meer bij vrouwen.

Brighton criteria

Hoofdcriteria:

• Een Beightonscore van 4 tot 9 of hoger (zowel actueel als in het verleden)
• Langer dan drie maanden gewrichtspijn in vier of meer gewrichten

Nevencriteria:

• Een Beightonscore van 1 of 2 of 3 (0, 1, 2 of 3 bij een leeftijd boven de 50)
• Gewrichtspijn gedurende drie maanden in één tot drie gewrichten of rugpijn (gedurende één tot drie maanden)
• Spondylolyse: scheiding of verslapping van de verbinding tussen twee wervels. Geen normale samenhang van het beenweefsel van het gedeelte van de wervelboog tussen de bovenste en de onderste onderlinge gewrichtsvlakjes, met dislocatie
• Spondylosis: degeneratieve verandering van de wervelkolom
• Spondylolisthesis: verschuiving of afglijding van wervels in voorwaartse richting
• Dislocatie of subluxatie in meer dan één gewricht, of in één gewricht meer dan éénmaal
• Weke delen reuma: drie beschadigingen
• Epicondylitis: een beenvliesontsteking van een gewrichtsknokkel bij dijbeen en opperarmbeen zoals de tennisarm
• Tenosynovis: een peesschedeontsteking
• Bursitis: een slijmbeursontsteking
• Marfanoïde uiterlijke kenmerken: lang, slank, span-hoogte ratio is groter dan 1.03 meter, hoger/lager segment ratio minder dan 0.89 meter, lange dunne vingers en polstekenen Steinberg
• Abnormale huid: striae, overmatig rekbaar, dunne huid en sigarettenpapierachtige littekens
• Oogkenmerken: hangende oogleden, bijziendheid en antimongoloïde scheve lidspleet
• Spataderen
• Hernia
• Baarmoederverzakking
• Endeldarmverzakking

Hoofdcriterium 1 en nevencriterium 1 sluiten elkaar uit evenals hoofdcriterium 2 en nevencriterium 2. HMS kan worden vastgesteld als een patiënt voldoet aan:

• Ofwel tenminste 2 hoofdcriteria
• Ofwel tenminste 1 hoofdcriterium en 2 nevencriteria
• Ofwel tenminste 4 nevencriteria
• Alleen wanneer Ehlers-Danlos, Marfan e.d. zijn uitgesloten

Een andere telling geldt als bij directe verwanten van de patiënt HMS is vastgesteld.

Waarom vervangen de Brighton criteria de Beightonscore?

Het antwoord is dat ze dat niet doen. Het Beighton scoresysteem is meer dan 30 jaar gebruikt en weerstaat de toets der tijd. Maar zoals Professor Beighton opmerkte zijn ze nooit ontworpen om te helpen bij de diagnose in klinische situaties. Ze zijn in feite ontwikkeld voor epidemiologisch onderzoek en hiervoor waren ze van onschatbare waarde. Ze zijn niet goed te gebruiken voor de diagnose om twee redenen. Allereerst, ze toetsen maar een aantal gewrichten in het lichaam, en hierop vertrouwen kan er toe leiden dat hypermobiliteit in andere gewrichten over het hoofd word gezien: deze die niet genoemd worden in de Beighton 9-punten score. Als tweede, zoals we altijd hebben geweten, hypermobiliteitssyndroom betekent hypermobiliteit + symptomen, en we weten nu dat HMS nog andere kenmerken heeft (veranderingen van de huid – vergrootte rekbaarheid van de huid, dunne lidtekens, marfanoïde bouw) zodat het meten van de gewrichtshypermobiliteit niet langer genoeg is. De nieuwe criteria omvatten ook deze andere kenmerken en symptomen. De Beightonscore blijft een integraal onderdeel. Het wordt niet weggegooid!!

Hoe betrouwbaar zijn de nieuwe Brighton criteria?

De nieuwe criteria zijn gevalideerd bij volwassenen, maar nog niet bij kinderen onder de 16. Het proces van validatie omvat het testen van de criteria bij een groep HMS patienten en een groep vrijwilligers die het syndroom niet hebben. Voordat criteria valide worden verklaard moeten ze bewijzen dat ze in staat zijn om de aandoening bij de meerderheid van de mensen die het hebben aan te tonen (gevoeligheid), maar ook het uitsluiten van de aandoening in de meerderheid van de mensen die het niet hebben (specificatie). In het geval van de Brightoncriteria waren de gevoeligheid en specificatie beide erg hoog (93% elk).

Overzichtsartikel over Ehlers-Danlos (Engelstalig)

Een uitgebreid en goed artikel over Ehlers-Danlos syndroom

Bron : http://www.medscape.com

The Clinical Presentation of Ehlers-Danlos Syndrome

12/27/2005 Elizabeth J. Lawrence, RNC, MSN, NNP

Abstract and Introduction

Abstract

Ehlers-Danlos syndrome (EDS), a heterogeneous group of inheritable connective tissue disorders, is attributed to mutations in connective tissue genes. These mutations cause defects in collagen. Collagen, a connective tissue protein that acts like glue, gives strength to the body and provides support and elasticity for movement. Thus, the altered gene affects the mechanical properties of skin, joints, ligaments, and blood vessels. Ehlers-Danlos syndrome is transmitted through autosomal dominant, autosomal recessive, or x-linked patterns of inheritance. The life expectancy of an affected infant varies with the type of EDS. This article provides an overview of the 6 major classifications of EDS, their unique clinical presentations, a focused physical assessment guide, considerations for nursing care, and resources for parents. Ehlers-Danlos syndrome can be a potentially debilitating syndrome. It requires preventative and protective measures starting at birth to preserve joint function to improve infant outcomes. Caring for patients with EDS requires an understanding of the potential associated complications to help minimize the physical and emotional impact of the syndrome and improve the quality of life for affected individuals.

Introduction

Ehlers-Danlos syndrome (EDS) is a group of heterogeneous connective tissue disorders involving the skin, organs, and joints.[1-7] The syndrome is named after Edvard Ehlers, a Danish dermatologist, and Henri-Alexandre Danlos, a French dermatologist, who presented the cases of patients with knee subluxations, joint lesions, hyperextensible skin, and joint laxity to the Paris Society of Syphilology and Dermatology in 1899 and 1908, respectively.[4,8] In 1936, English physician, Frederick Parkes-Weber suggested that the disorder be named Ehlers-Danlos syndrome.[8]

Classification and Prevalence of EDS

Originally there were 10 different classifications of EDS. These classifications were reorganized in 1997 into 6 major types of EDS and an "other types" category was created that encompasses a potpourri of rare forms of EDS that did not fit into the major types ( Table 1 ).[1-7,9-47] This reclassification was aided by the ability to perform biochemical testing. The hypermobility and classical types of EDS are the most common forms of the disorder; however, they are difficult to diagnose in the infant or young toddler due to the general flexibility that all children possess.[7,25] The estimated overall prevalence of EDS is 1 in 5000, depending on type.[2,3,7,11] It affects males and females of all racial and ethnic backgrounds equally.[5,6] Classical-type EDS occurs in 1 in 10,000 to 1 in 20,000 infants; it is one of the more common forms.[3,10] The EDS gene types may be inherited via autosomal dominant, autosomal recessive, or x-linked patterns of inheritance.[1] The vascular and kyphoscoliosis types of EDS have more prominent characteristics present at birth and carry the poorest prognosis if unrecognized or untreated.[1,26-28] Facial features in infants with vascular-type EDS could provide clues to the diagnosis and prompt a more focused physical examination and detailed family history. It is also important to identify any sudden or unexpected deaths in first-degree relatives (parents, siblings, offspring).[1] In individuals affected by vascular-type EDS, the average age for arterial rupture is 23 years and the median age of death is 48 years.[28] If EDS is suspected, genetic counseling needs to be provided to the family.

Understanding the Genetics of EDS

Genes exist in pairs and are the blueprints for the development and function of every cell in the body.[2,46] A developing fetus receives one half of each gene pair from each parent, creating a new set of gene pairs that determine the infant's traits. There are 23 pairs of chromosomes: 22 pairs known as autosomes and a pair of chromosomes that determines the sex of an infant.[2] The classical, hypermobile, vascular, and arthrochalasia types of EDS are inherited in an autosomal dominant manner.[1,7,10,25] Each affected infant has an affected parent. The altered gene is found on an autosome rather than the sex chromosome; therefore, males and females are equally affected.[2] The EDS gene is dominant, requiring only 1 gene to express EDS characteristics.[2,7] If 1 parent has EDS and 1 parent does not, they have a 50% chance of having a child with EDS and 50% chance of having an unaffected child. Inheritance with the kyphoscoliosis and dermatosparaxis types of EDS is autosomal recessive; therefore, 2 copies of the altered gene must be present for EDS to occur.[1,7,35] Couples who have an affected child have a 25% chance of having another affected child with each subsequent pregnancy.[35,46] The patterns of inheritance and the type of EDS remain consistent within a family.[2,3,46] A family with classical-type EDS will not develop vascular-type EDS without the introduction of those genes into the family. However, variations in the severity of EDS can occur within a family. Vascular-type EDS can be identified by mutations in the COL3A1 gene.[1,4,9,29] The COL3A1 gene is 1 of several genes that provide instructions for making the components of collagen. Type III collagen is found in tissues such as the skin, lungs, intestinal walls, and the walls of blood vessels.[29] Currently, there are 320 mutations of the COL3A1 gene identified in vascular EDS.[29]

Complications of Pregnancy and Delivery

Because of the pregnancy-associated risks, and the potential for transmission, the optimal time to determine genetic risk is before pregnancy, especially if EDS has already been diagnosed in the family.[5,10,22-26,28,29,35,36,38,39] Genetic counseling for affected adult females is imperative.[2] Ehlers-Danlos syndrome is associated with miscarriage and antepartum hemorrhage.[16] Pregnancy and postnatal complications are type specific ( Table 1 ). Careful screening and follow-up can help decrease the potential complications of a surgical delivery, anesthesia, and postpartum hemorrhage. Women with vascular-type EDS are particularly vulnerable to the increases in blood volume and cardiac output associated with pregnancy. Uncontrollable uterine hemorrhage often results in a hysterectomy after childbirth.[28] Pregnancy can be life-threatening, with the potential for gastrointestinal, uterine, or major vessel rupture; there is a 12% risk of death from peripartum arterial rupture or uterine rupture.[1,16,26-28] Women with vascular-type EDS should be considered at high risk and be cared for by maternal-fetal specialists at a high-risk perinatal center.[16] A retrospective study of 46 Dutch women with EDS reported that pregnancy was well tolerated overall; the main complications in this population were pelvic instability (laxity and subluxation) and associated pelvic pain and postpartum hemorrhage.[22] No studies have justified the use of elective cesarean delivery to decrease mortality with EDS deliveries.[34] Escalated risks from vaginal delivery include extension of the episiotomy incision, tearing of the perineal skin, hematomas, or prolapse of the bladder or uterus related to delivery.[10] Use of forceps or vacuum assistance during the delivery of an infant with known or potential EDS should be avoided because of the risk of infant hematomas and skin lacerations. Affected infants of mothers with classical- and hypermobility-type EDS have higher rates of premature rupture of membranes,[14,25] and precipitous deliveries (<4 hours).[25] The mechanism of premature rupture of membranes is likely an alteration in the collagen in the chorionic membrane of the affected fetus, which increases the risk of premature rupture of membranes and preterm labor, and ultimately results in preterm birth.[22,43] Premature birth occurs in approximately 50% of the reported cases of mothers with severe classical EDS.[10] Breech presentation, potentially related to hypotonia, is also more common with an affected infant.[14,22] Other fetal malpositions (face and brow) as well as growth restriction have been reported with hypermobility-type EDS.[20,23,24] Anesthesia during labor and delivery presents unique maternal risks for women affected with EDS. Epidural anesthesia may be technically difficult because of maternal skeletal abnormalities.[9] With general anesthesia, there is an escalated risk of injury to the cervical spine during intubation due to lax ligaments in the neck, as well as an increased risk of pneumothorax associated with positive pressure ventilation.[34]

Focused Physical Assessment

It is important to identify infants of affected women as high-risk infants. Scrutinize the maternal history and, when possible, determine the specific EDS type of the mother or affected family members. Although there may be variations in presentation, the type will remain consistent and may be useful in predicting risk. Early evaluation of an infant exhibiting major or minor criteria of EDS is a priority. Delivery room resuscitation and respiratory support may be necessary due to prematurity and/or hypotonia. Compare the infant's overall tone and appearance to expectations appropriate for the infant's gestational age. Infants with classical-type EDS present with intrauterine growth restriction and/or prematurity.[9,34] The infant's general appearance may be similar to that of the infant with classic asymmetrical intrauterine growth restriction, including a normal occipital-frontal head circumference and a body that appears wasted by comparison. In contrast, infants affected with kyphoscoliosis-type EDS have a Marfan-like appearance, where the limbs are disproportionately longer than the rest of the body.[36]

Skin Assessment

Examine the quality of the skin. Infants with classical and hypermobile EDS have skin that feels soft and velvet-like, a feature that is lifelong. The skin texture has also been described as doughy.[1,2,7,10] Note the presence, and pattern of distribution of ecchymosis. Dermatosparaxis-type EDS, presents with severe skin fragility and bruising.[1,4,39] Ongoing bruising and skin tears can be misdiagnosed as child abuse.[6] Both classical and vascular types of EDS are characterized by translucent skin with prominent veins.[1] Relate these findings to norms for gestational age. In vascular-type EDS, veins are clearly visible on the thorax, shoulders, and abdomen.[9,26-28] Although the skin is fragile and bruises easily with both types, coagulation studies will be normal.[1,26] Observe for signs of acrogeria (the appearance of aging) on the hands and feet. In vascular-type EDS, the hands and feet may appear wrinkled and old.[1,26,28] Observe for skin that splits easily, a finding common in classical- and hypermobility-type EDS. Gaping "fish mouth" type scars may occur over bony prominences. Inspect the forehead, chin, elbows, or knees for scarring.[1] The bruising and scarring will become more noticeable as the infant ages and becomes mobile. There are often severe scars, called cigarette paper scars, which resemble papyrus paper.[1,10,16,25] Slow wound healing with scars that widen after healing can be seen during the toddler years .[41] Palpate pressure points for mulluscoid pseudotumors, fleshy lesions associated with scars that develop over the pressure points (e.g., shins).[1,3,6,10]

Inspect and palpate for piezogenic papules, which can be seen in classical-type EDS as early as birth. Piezogenic papules are small, soft lumps that appear on the side of the heel when the person is standing but which disappear when the foot is elevated.[1,10] Small, mobile, spherical hard bodies are palpable and may be present on the forearms or shins.[1,2,5,6] These can calcify and be visible on radiographs.[5,10] Spheroids develop over time as subcutaneous fat necrosis occurs.[44] The skin of an infant with classical-type EDS has hyperextensible or hyperelastic properties not seen as a manifestation of vascular-type EDS.[1,26] To accurately assess for hyperextensible skin, test the skin in a neutral site such as the palm side of the forearm.[1,10] Pull the skin up until resistance is felt. Hyperextensible skin extends easily and snaps back after releasing it. Hyperelasticity is more easily noted at the neck, elbows, or knees.[1] This is in contrast to the presentation of cutis laxa, where the skin lacks elasticity, hangs in loose folds, and does not rebound rapidly after extended.[10] This test may be difficult to perform in newborns because subcutaneous fat may impair the assessment.

Facial Features

The infant with vascular-type EDS has distinctive facial features. Observe for bulging eyes with telangiectasis (dilated capillaries forming a red lesion) on the eyelids.[1,25,26,30] Examine the infant for epicanthal folds (redundant skin folds on the eyelids)[1,41] that may make the nose appear broad.[28] Facial bones may be prominent with sunken cheeks as well as thin, fine upper lips that are unpuckered in appearance.[26] The infant with kyphoscoliosis-type EDS will have scleral fragility. Minor trauma can cause rupture of the ocular globe.[1,35] Examine the size of the eyes, specifically evaluating for small corneas.[1,35,36] Inspect the nose for a proportionately large and thin "pinched" appearance.[26] Inspect the scalp hair distribution, which may be thin in affected infants. Inspect and palpate the earlobes; lobeless ears may be present in infants with vascular-type EDS.[31,41]

Cardiorespiratory Assessment

Auscultate the lung fields and observe for signs of respiratory distress, such as nasal flaring, grunting, retractions, or decreased air exchange that may indicate a pneumothorax. Newborns with vascular-type EDS are at risk of developing a spontaneous pneumothorax.[28] If a murmur is present in the newborn period, a pediatric cardiology consultation and an echocardiogram are indicated to evaluate for dysplastic valves (mitral and tricuspid), a dilated aorta or pulmonary trunk, or heart failure.[45] Aortic root dilation has been reported in classical and hypermobile types of EDS in children <15 years old.[19] These cardiac findings were in contrast to former studies where mitral valve prolapse was the most common cardiac finding in EDS.[19] In the absence of cardiac symptoms or a murmur, at a minimum, the aortic root size should be measured by 5 years of age with repeat echocardiograms every 5 years even if the original echocardiogram is normal.[35]

Abdominal and Genitourinary Findings

Inspect the abdomen and groin for inguinal hernias or a large umbilical hernia.[1,39] Palpate the abdomen and bladder. Observe for lower abdominal tenderness. If possible, observe the strength of the urinary stream, especially in male infants. A weak urinary stream despite a full bladder associated with tenderness may warrant further investigation. Male children with EDS are at increased risk of giant bladder diverticula, which may cause urethral obstruction.[17]

Musculoskeletal Involvement

Examine the feet for talipes equinovarus (clubfoot).[1] Up to 12% of neonates born with vascular-type EDS have a clubfoot and 3% have congenital dislocation of the hips.[26,28,39] Joint hyperlaxity dislocatabilty is a common feature of EDS (Figs 5 and 6).[1,10] Evaluate the infant's overall tone and posture. Assess the joints for stability using Beighton's criteria ( Table 3 ). A score of at least 5 out of 9 defines hypermobility.[1,2,10] Be alert for dislocated hips or shoulders, which may be associated with breech presentation and delivery in infants affected with classical-type EDS.[10,38] Kyphoscoliosis-type EDS presents with joint laxity and severe muscle hypotonia at birth.[1,4,35,38] Examine the spine carefully. Kyphoscoliosis, characterized by progressive deformity of the spine consisting of lateral and posterior curvatures, is present at birth and progressively worsens.[35,38]

Differential Diagnosis of EDS

There are many varieties of EDS making the differential diagnosis challenging. Other causes of hypotonia or fragile skin must also be considered. These include: Cutis laxa syndromes (inelastic skin that hangs in redundant folds)

• Marfan syndrome

• De Barsy syndrome (acrogeria, mental retardation)[10]

• Familial joint hypermobility syndrome

• Tenascin X deficiency

In adults the joint pain and fatigue associated with hypermobility-type EDS can be misdiagnosed as chronic fatigue syndrome, hypochondriasis, or depression.[25] Vascular-type EDS may also be confused with the kyphoscoliosis type. Diagnosis of EDS is based on family history and clinical examination.[1-3,10,25,28,35] The presence of 1 or more major criteria is necessary for clinical diagnosis.[35] Minor criteria are less specific indicators; however, the presence of 1 or more minor criteria aids in delineating the specific type of EDS.[1,2,10,25,28,35] If the infant has suspicious findings, explore the family history to identify any other family members who have major or minor diagnostic criteria of EDS. The physical manifestations of EDS evolve over time. See Sidebar 1 for one family's story. A genetics referral, along with a complete pedigree and careful examination of parents, siblings, or other family members may be useful. This will allow the care team to focus concerns to a specific type of EDS using the major and minor diagnostic criteria. Diagnosis should be confirmed by laboratory testing whenever possible.[1,2,10,25,28] Obtaining the correct biochemical or molecular genetic tests is the final step in the diagnostic process. A skin biopsy will show structural defects in the pro-alpha1 or pro-alpha2 type III collagen.[1,29] Classical-type EDS will have abnormal electrophoretic mobility of the collagen.[1]

Prognosis

Prognosis is dependent on the type of EDS involved. Early diagnosis of vascular-type EDS may improve life expectancy. Sudden death from vascular rupture or perforation is not uncommon.[28,31,33] Vascular complications are not limited to adults. Investigation of a basilar arterial aneurysm in a 5-year-old child revealed that she had vascular-type EDS.[32] Vascular-type EDS should be considered part of the differential diagnosis of cerebral vascular accidents or strokes in infancy and early childhood.[32] Individuals with classical- and hypermobile-type EDS have a normal lifespan.[10,25] People affected by kyphoscoliosis-type EDS may have a normal lifespan; however, in the most severe cases, they are at risk of respiratory compromise and arterial rupture.[35] The severe hypotonia in kyphoscoliosis-type EDS leads to motor developmental delays.[35] By the second or third decade of life, many of these patients are unable to walk.[1]

Nursing Care of Infants With Suspected EDS

Ehlers-Danlos syndrome is a chronic condition. Parents will need accurate information regarding their infant's care. Resources about EDS and information on support groups may be useful for parents, day care providers, family members, and later teachers and friends.[43] A general understanding of EDS is important in caring for the infant and family.[2] An infant suspected of having EDS will require careful handling to prevent bruising during procedures. The joints, particularly the shoulders and hips, need to be supported and protected during repositioning and handling.[46] Treatment in most types of EDS is limited to therapies that manage or minimize symptoms. A multidisciplinary team approach, with careful collaboration between nurses, social workers, physical therapists, orthopedists, surgeons, pain control specialists, cardiologists, and the genetics team, is required.[46] Early intervention with physical therapy and a developmental clinic will ensure the best possible future for the infant. Hypermobility and dislocations of the small joints of the hand are common. Over time, this leads to problems with gripping and strength. Depending on the type of EDS, braces to stabilize joints and physical and occupational therapy to help strengthen muscles and preserve their mobility may be required.[2,25] Physical therapy can strengthen large muscle groups and help prevent recurrent shoulder dislocation.[2,35] Affected individuals should avoid activities that hyperextend or lock a joint.[46] Children may intentionally put their body in strange or unusual positions to entertain others.[2] These types of maneuvers put them at risk of joint degeneration, and affected children need to be educated from an early age to preserve their body and joint function. The infant that is starting to crawl or the unstable toddler needs to wear protective gear (headgear, elbow pads, knee pads, and shin pads) to prevent damage to their fragile skin.[6,10] Simple safety measures, such as padding the edges of coffee tables and sharp corners, will help safeguard fragile skin. Prevention of scarring and disfigurement is important.[3] Daily vitamin C supplements may improve wound healing and bruising.[5] If surgical intervention is required, wound closure and healing can be a challenge. Dermal wounds should be closed without tension and deep stitches should be applied generously.[10] Cutaneous stitches should be left in place twice as long as usual; in addition, the adjacent skin may be taped to help support the approximation of the incision and prevent stretching of the scar.[10] Children with EDS may need to avoid physically stressful activities and contact sports to prevent joint strain and damage.[2] Swimming, a non–weight-bearing activity, will not stress the joints yet helps with muscle development and coordination in infants and children. It can be initiated in infancy by the parents.[10,25] Stationary bicycling, golfing, or walking are other recommended forms of exercise for older children and adults.[35] Cardiac problems are associated with both classical- and hypermobile-type EDS. Individuals with mitral valve prolapse and/or regurgitation require antibiotic prophylaxis to prevent bacterial endocarditis before dental or surgical procedures.[10] An unusually high prevalence of aortic dilation (28%) in individuals affected with both these types of EDS has been reported.[19] An increased risk of aortic dissection is associated with this significant dilatation.[25] Baseline echocardiograms should be initiated at age 5 to measure aortic diameter,[10,35] and follow-up should occur every 3 to 5 years depending on severity.[25] Affected young adults may be otherwise healthy and become frustrated and experience self-doubt that limits their self-actualization.[48] Emotional support and behavioral and psychological therapy may be necessary to help the individual cope and accept this condition.[14] Chronic pain is a serious complication of classical and hypermobility-type EDS. It can be both physically and mentally disabling; may present caregiving challanges for affected mothers.[25,47] This pain is described as an aching, throbbing pain similar to the pain associated with fibromyalgia; however, it is distinctly different from the pain associated with joint dislocations.[25] The neuropathic etiology of the pain explains the burning, shooting, tingling, electrical-type pain often described.[25] Migraine headaches, caused by cervical muscle tension and temporomandibular dysfunction, are also common.[25] Osteoarthritis or degenerative joint disease presents earlier in those with EDS and compounds the chronic pain.[25] Treatment involves the use of analgesics and nonsteroidal anti-inflammatory drugs.[6,25] Topical anesthetics such as lidocaine may be useful for localized pain as well.[25]

Conclusions

Ehlers-Danlos syndrome can present in the newborn period. The 6 major types of EDS explain the wide variation in presentation and clinical findings. Early genetic counseling will help couples make the appropriate reproductive decisions. If an infant presents with suspicious clinical findings, classification of his or her symptoms based on the major and minor diagnostic criteria should be attempted. If the family history is positive, the EDS type will be useful in further focusing the evaluation. Whenever possible, laboratory confirmation of the diagnosis is recommended. Understanding each type of EDS and the type-specific problems will help the multidisciplinary healthcare team meet the infant's needs and provide anticipatory guidance and support for the family. The ultimate goal is to preserve and optimize quality of life for the individual with EDS.

References

• Beighton P, de Paepe A, Steinmann B, Tsipouras P, Wenstrup RJ. Diagnosing Ehlers-Danlos syndromes, revised nosology, Villefranche, 1997. Am J Med Genet. 1998;77:31-37.
• Whitelaw SE. Ehlers-Danlos syndrome, classical type: case management. Pediatr Nurs. 2003;29:423-426.
• Ehlers-Danlos National Foundation Website. What is Ehlers-Danlos syndrome? Los Angeles, Calif: Ehlers Danlos National Foundation. Available at: http://www.ednf.org/whatiseds.html. Accessed November 18, 2004.
• Jones K. In Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation., 5th ed., eds Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997. p. 482-485.
• Ceccolini E, Schwartz R. Ehlers-Danlos syndrome. (online article)., 2005. Omaha, Neb: www.eMedicine.com. Updated February 10. Available at: http://www.emedicine.com/derm/topic696.htm#section~author_information. Accessed June 23, 2005
• Ehlers-Danlos Support Group Website. Ehlers-Danlos syndrome. Aldershot, UK: Ehlers-Danlos Support Group. Available at: http://www.ehlers-danlos.org/Info%20Sheets/infoEDS.htm. Accessed November 18, 2004.
• Genetics Home Reference (online consumer guide). Ehlers-Danlos syndrome., Bethesda, Md: National Library of Medicine; 2005. Updated July 1. Available at: http://ghr.nlm.nih.gov/condition=ehlersdanlossyndrome. Accessed December 14, 2004
• Enerson OD. Ehlers-Danlos syndrome. Oslo, Norway: Who Named It? (biographical dictionary of medical eponyms) Ehlers-Danlos syndrome. Available at: http://www.whonamedit.com/synd.cfm/2017.html. Accessed December 12, 2004.
• Sybert V. Selected hereditary diseases. In Textbook of Neonatal Dermatology., eds L. Eichenfield, I. Frieden, N. Esterly. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2001. p. 458-459.
• Wenstrup R, De Paepe A. Ehlers-Danlos syndrome, classic type (online article). GeneReviews., 2003. Seattle, Wash: www.genetests.org. October 29. Available at: http://www.genetests.org/servlet/access?db=geneclinics&site=gt&id=8888890&key=urbQYAIvOehP3&gry=&fcn=y&fw=GosP&filename=/profiles/eds/index.html. Accessed February 3, 2005
• Mayo Foundation for Medical Education and Research (online consumer guide). Ehlers-Danlos syndrome., 2004. Rochester, Minn: www.mayoclinic.com. Updated June 3. Available at: http://www.mayoclinic.com/invoke.cfm?objectid=4B6DD1C9-85A2-43E3-A10B27AD4BC577F7. Accessed December 14, 2004
• Genetics Home Reference (online consumer guide). COL1A1., Bethesda, Md: National Library of Medicine; 2005. Updated July 1. Available at: http://ghr.nlm.nih.gov/gene=col1a1. Accessed December 14, 2004
• Genetics Home Reference (online consumer guide). COL1A2., Bethesda, Md: National Library of Medicine; 2005. Updated July 1. Available at: http://ghr.nlm.nih.gov/gene=col1a2. Accessed December 14, 2004
• Genetics Home Reference (online consumer guide). COL5A1., Bethesda, Md: National Library of Medicine; 2005. Updated July 1. Available at: http://ghr.nlm.nih.gov/gene=col5a1. Accessed December 14, 2004
• Genetics Home Reference (online consumer guide). COL5A2., Bethesda, Md: National Library of Medicine; 2005. Updated July 1. Available at: http://ghr.nlm.nih.gov/gene=col5a2. Accessed December 14, 2004
• Sorokin Y, Johnson MP, Rogowski N, Richardson DA, Evans MI. Obstetric and gynecologic dysfunction in the Ehlers-Danlos syndrome. J Reprod Med. 1994;39:281-284.
• Shukla AR, Bellah RA, Canning DA, Carr MC, Snyder HM. Giant bladder diverticula causing bladder outlet obstruction in children. J Urol. 2004;172:1977-1979.
• Liem MS, van der Graaf Y, Beemer FA, van Vroonhoven TJ. Increased risk for inguinal hernia in patients with Ehlers-Danlos syndrome. Surgery. 1997;122:114-115.
• Wenstrup RJ, Meyer RA, Lyle JS, Hoechstetter L, Rose PS. Prevalence of aortic root dilation in the Ehlers-Danlos syndrome. Genet Med. 2002;4:112-117.
• Online Mendelian Inheritance in Man (online consumer guide and genetic reference). Baltimore, Md: Johns Hopkins University. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=OMIM. Accessed February 3, 2005.
• Genetics Home Reference (online consumer guide). TNXB., Bethesda, Md: National Library of Medicine; 2005. Updated July 1. Available at: http://ghr.nlm.nih.gov/gene=tnxb. Accessed December 14, 2004
• Lind J, Wallenburg HC. Pregnancy and the Ehlers-Danlos syndrome: a retrospective study in a Dutch population. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81:293-300.
• Roop KA, Brost BC. Abnormal presentation in labor and fetal growth of affected infants with type III Ehlers-Danlos syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:752-753.
• Golfier F, Peyrol, Attia-Sobol J, Marret H, Raudrant D. Hypermobility type of Ehlers-Danlos syndrome: influence of pregnancies. Clin Genet. 2001;60:240-241.
• Levy H. Ehlers-Danlos syndrome, Hypermobility type (online article). GeneReviews., 2004. Seattle, Wash: www.genetests.org. Posted October 22. Available at: http://www.geneclinics.org/servlet/access?db=geneclinics&site=gt&id=8888891&key=4WiiQ0pNC4L5t&gry=&fcn=y&fw=IaJN&filename=/profiles/eds3/index.html. Accessed on February 3, 2005
• Germain DP. Clinical and genetic features of vascular Ehlers-Danlos syndrome. Ann Vasc Surg. 2002;16:391-397.
• Pepin M, Schwarze U, Superti-Furga A, Byers PH. Clinical and genetic features of Ehlers-Danlos syndrome type IV, the vascular type. N Engl J Med. 2000;342:673-680.
• Pepin M, Byers P. Ehlers-Danlos syndrome, vascular type (online article). GeneReviews. Seattle, Wash: www.genetests.org. Revised January 25, 2005. Available at: http://www.genetests.org/servlet/access?db=geneclinics&site=gt&id=8888890&key=urbQYAIvOehP3&gry=&fcn=y&fw=sVjh&filename=/profiles/eds4/index.html. Accessed February 3, 2005.
• Genetics Home Reference (online consumer guide). COL31A., Bethesda, Md: National Library of Medicine; 2005. Updated July 1. Available at: http://ghr.nlm.nih.gov/gene=col3a1. Accessed December 14, 2004
• Germain D, Herrera-Guzman Y. Vascular Ehlers-Danlos syndrome. Ann Genet. 2004;47:1-9.
• Jarmulowicz M, Phillips WG. Vascular Ehlers-Danlos syndrome undiagnosed during life. J R Soc Med. 2001;94:28-30.
• Kato T, Hattori H, Yorifuji T, Tashiro Y, Nakahata T. Intracranial aneurysms in Ehlers-Danlos syndrome type IV in early childhood. Pediatr Neurol. 2001;25:336-339.
• Jazayeri S, Gomez MC, Tatou E, Saleh M, Parthiot JP. Fatal cardiovascular complications in a patient with Ehlers-Danlos syndrome type IV and dextrocardia. Cardiovasc Surg. 2002;10:640-643.
• Dill-Russell P, Jones LS. Anaesthesia for caesarean section in a patient with Ehlers-Danlos syndrome and mitral valve prolapse. Int J Obstet Anesth. 2001;10:192-197.
• Wenstrup R. Ehlers-Danlos syndrome, kyphoscoliotic form (online article). GeneReviews., 2003. Seattle, Wash: www.genetests.org. Updated March 12. Available at: http://www.genetests.org/servlet/access?db=geneclinics&site=gt&id=8888892&key=mVUbjSm4NwRk5&gry=&fcn=y&fw=P2BA&filename=/profiles/eds6/index.html. Accessed February 3, 2005
• Heim P, Raghunath M, Heise U, Myllyla R, Kohlschutter A. Ehlers-Danlos syndrome type VI (EDS VI): problems of diagnosis and management. Acta Paediatr. 1998;87:708-710.
• Genetics Home Reference (online consumer guide). PLOD1., Bethesda, Md: National Library of Medicine; 2005. Updated July 1. Available at: http://ghr.nlm.nih.gov/gene=plod. Accessed December 14, 2004
• Guinta C, Superti-Furga A, Spranger S, Cole W, Steinmann B. Ehlers-Danlos syndrome type VII: clinical features and molecular defects. J Bone Joint Surg. 1999;81:225-238.
• Colige A, Nuytinck L, Hausser I, van Essen A, Thiry M. Novel types of mutation responsible for the dermatosparactic type of Ehlers-Danlos syndrome (type VIIC) and common polymorphisms in the ADAMTS2 gene. J Invest Dermatol. 2004;123:656-663.
• Genetics Home Reference (online consumer guide). ADAMTS2., Bethesda, Md: National Library of Medicine; 2005. Updated July 1. Available at: http://ghr.nlm.nih.gov/gene=adamts2. Accessed December 14, 2004
• Nuytinck L, Freund M, Lagae L, Pierard G, Hermanns-Le T. Classical Ehlers-Danlos syndrome caused by a mutation in type I collagen. Am J Hum Genet. 2000;66:1398-1402.
• Chu D, Loomis C. Structure and development of the skin and cutaneous appendages. In Fetal and Neonatal Physiology., eds R. Polin, W. Fox, S. Abman. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2004. p. 592.
• De Vos M, Nuytinck L, Verellen C, De Paepe A. Preterm premature rupture of membranes in a patient with the hypermobility type of the Ehlers-Danlos syndrome. A case report. Fetal Diagn Ther. 1999;14:244-277.
• Arun CI, Aparna P. Cutaneous signs in heritable disorders of the connective tissue. Ind J Dermatol Venerol Leprol. 2004;70:253-255.
• Bonnet D, Saygili A, Bonhoeffer P, Fermont L, Sidi D. Atrio-ventricular dysplasia in 22 newborn infants. Int J Cardiol. 1997;59:113-118.

University of Washington Medicine (online article). Ehlers-Danlos syndrome., 2005. Seattle, Wash: www.orthop.washington.edu. Updated February 18. Available at: http://www.orthop.washington.edu/uw/ehlersdanlos/tabID__3376/ItemID__32/PageID__1/Articles/Default.aspx. Accessed December 14, 2004

• Ainsworth S, Aulicino P. A survey of patients with Ehlers-Danlos syndrome. Clin Orthop Rel Res. 1993;286:250-256.
• Berglund B, Mattiasson A, Nordstrom G. Acceptance of disability and sense of coherence in individuals with Ehlers-Danlos syndrome. J Clin Nurs. 2003;12:770-777.

Zie ook:

• Ehlers Danlos Syndroom, EDS
• Fysiotherapie bij HMS

Scripte

• Fysiotherapie bij HMS[1]