Fysiotherapie bij HMS

Fysiotherapie en het hypermobiliteitssyndroom

Inleiding

In dit artikel zal besproken worden welke rol fysiotherapie kan spelen in het behandelen van personen met het Hypermobiliteitsyndroom HMS. Achtereenvolgens zal worden besproken welke aspecten belangrijk zijn om rekening mee te houden, de fysiotherapeutische behandeling en tot slot een aantal aspecten waar binnen de fysiotherapie voorzichtigheid mee geboden is.

Welke aspecten zijn belangrijk om als fysiotherapeut rekening mee houden?

Vanwege de complexiteit van de aandoening zijn patiënten met het HMS een moeilijke groep om te behandelen. Toch wordt fysiotherapie aan veel patiënten voorgeschreven en ook in de literatuur vaak als een van de meest effectieve behandelmethodes beschreven.9,47 Kerr et al.29 zegt: "Ondanks dat er weinig wetenschappelijke evidentie voor fysiotherapie bij patiënten met het HMS is, is de grote ervaring in het behandelen van instabiele gewrichten en het begrijpen van de trainingsprincipes van spieren een basis voor een goede behandeling." Ook Keer27 vertrekt vanuit dit standpunt. Voor er een uiteenzetting wordt gegeven van de inhoud van de fysiotherapeutische behandeling, wordt er een overzicht gegeven van een aantal aspecten, die betrekking hebben op het HMS en welke voor de fysiotherapeut belangrijk zijn om te weten. De punten die hieronder uitgewerkt zijn, zijn over het algemeen voorkomend bij het merendeel van de patiëntenpopulatie. Toch moet altijd in acht genomen worden dat elke patiënt verschillend is en dat het onderstaande een generalisatie van de patiëntenpopulatie zal zijn.

Belastbaarheid en trainbaarheid

Kijkend naar het 'belasting-belastbaarheidsmodel' van Hagenaars et al.20 is bij patiënten met het HMS de 'belastbaarheid' sterk afgenomen. Dit is een gevolg van een verminderde weefselstijfheid van het bindweefsel. De hyperlaxiteit van het bindweefsel (in het hele lichaam) zorgt ervoor dat deze patiëntengroep kwetsbaar is en snel blessures kan oplopen. Voor de fysiotherapeut betekent dit concreet een aantal aandachtspunten welke raadzaam zijn om rekening mee te houden binnen de behandeling:

• 1. Een patiënt met het HMS zal vrij gemakkelijk sprains en strains ontwikkelen.5,12,39 Als er actieve oefentherapie gegeven wordt, is het van belang dat men erop let dat de oefeningen in eerste instantie zeer eenvoudig zijn en dat deze op de juiste manier worden uitgevoerd. Ter voorkoming van strains en overbelasting is het belangrijk om oefeningen niet te vaak achter elkaar uit te laten voeren.26

• 2. Vanwege de lage belastbaarheid van het weefsel zal men de intensiteit van de behandeling en oefeningen sterk moeten reduceren.31 Hierdoor zal, kijkend naar de trainingsprincipes, het overloadprincipe minder sterk aanwezig zijn.27 Training is uiteraard vereist om vooruitgang te boeken, maar ten aller tijden moet overbelasting van het bindweefsel vermeden worden omdat dit mogelijk resulteert in een toename van de klachten of zelfs nieuwe klachten teweeg kan brengen.7,27 Onderzoek bij patiënten met gegeneraliseerde hypermobiliteit toont aan dat deze patiënten een significant lagere oefencapaciteit hebben.8

Naast het feit dat deze patiënten lager belastbaar zijn, is er een groep patiënten beschreven die een dusdanig lage belastbaarheid hebben dat zij helemaal niet trainbaar zijn.7,19,44 Zij kunnen zelfs meer klachten ontwikkelen als gevolg van therapie. Helaas is dit bij aanvang van de behandeling niet te voorspellen en kan het voorkomen dat een patiënt na jaren trainen niets vooruit is gegaan. Voor deze patiënten zal binnen de fysiotherapie voornamelijk pijnvermindering en coachen op de voorgrond staan en niet zozeer het trainen zelf. De therapeut kan hierin een signalerende functie hebben en belangrijk is dat hij op de hoogte is van het bestaan van deze groep patiënten.

• 3. Zoals vermeld zijn er in deze patiëntenpopulatie zeer grote verschillen in ernst van de aandoening. Daarnaast variëren de klachten van een patiënt ook per dag.19,27 Doordat de trekvastheid van het weefsel per patiënt zo verschilt, zal het moeilijk zijn om een baseline te maken voordat men de behandeling kan beginnen. Een ander probleem waar ten aller tijden rekening mee gehouden moet worden, is dat bij patiënten met het HMS de pijn door het oefenen vaak later gevoeld wordt. De pijnreactie komt vaak de dag erna, of zelfs tot 48 uur later. Hierdoor is het moeilijk om het juiste niveau in te schatten en zal de therapeut na de behandeling goed moeten vragen of de patiënt veel napijn had. Geadviseerd wordt dan ook om bij aanvang van de training het belastingsniveau terughoudend te kiezen.26,27

• 4. Het zal meer tijd kosten om een patiënt met het HMS te behandelen. Dit komt door een aantal aspecten: patiënten met het HMS hebben vaak op meerdere plaatsen pijn waardoor meer gewrichten behandeld moeten worden. Bij een onderzoek onder 51 patiënten met het Ehlers Danlos Syndroom (EDS) lag het gemiddelde aantal plaatsen in het lichaam met pijn op acht.43

Vaak hebben patiënten voor ze bij een fysiotherapeut komen al jaren klachten met deconditionering of zelfs bewegingsangst tot gevolg.26,27 Daarnaast hebben mensen met het HMS en EDS soms een slechtere algehele conditie, vanwege de aantasting van het bindweefsel in andere organen in het lichaam, zoals het hart.4 Ten slotte zal er, zoals hierboven beschreven, minder gebruik gemaakt kunnen worden van het overload-principe waardoor er slechts een langzame stijging van het niveau zal zijn.

• 5. Vanwege de grote laxiteit van het kapsel-bandapparaat is er een verhoogde kans op (sub)luxaties van gewrichten wat een complicerende factor in de behandeling kan zijn.18 Subluxatie van het patello-femoraal gewricht en de schouder worden vaak gezien bij patiënten met het EDS.46 Heup-subluxatie wordt vaak gezien bij jong-volwassen vrouwen die aan dansen of turnen doen. Acute episodes van rugpijn kunnen duiden op een subluxatie van een facet-gewricht evenals acute nekpijn (torticollis).38 Ook subluxatie van het os lunatum en de ribben komen regelmatig voor. Tijdens de therapie moeten de 'maximally loosed packed positions' van de gewrichten voorkomen worden. Ondanks dat (sub)luxaties vaker voorkomen bij personen met het HMS is de omvang van de weefselbeschadiging die bij dergelijke acute blessures optreedt meestal kleiner vanwege de grotere laxiteit van het kapsel-bandapparaat.41

• 6. Tenslotte is het bekend dat patiënten met het HMS en EDS snel en vaak moe zijn.22 In een onderzoek onder 250 patiënten met het EDS werd vermoeidheid als hoofdklacht genoemd (64%).18 Uit een ander onderzoek, beschreven in hetzelfde artikel, bleek dat de kans op lichamelijke vermoeidheid voor een patiënt met EDS ruim vijf keer zo groot is als voor een willekeurig iemand in de bevolking. De lage belastbaarheid, minder goede conditie en continue werking van de spieren zouden een rol kunnen spelen in dit probleem, maar over de precieze oorzaak van de vermoeidheid is nog weinig bekend.4

Instabiliteit en propriocepsis

Zoals genoemd in hoofdstuk 1 blijkt uit onderzoek dat patiënten met het HMS een verminderd houdings- en bewegingsgevoel hebben. Onderzoek van het PIP-gewricht en het kniegewricht bij patiënten met het HMS laten een significant verminderde propriocepsis zien.9,24,35 Een onderzoek onder tien vrouwelijke patiënten met het HMS laat zien dat in volledige extensie van de knie de propriocepsis volledig afwezig is. Dit is waarschijnlijk een gevolg van een verminderde sensorische feedback.24 Uit een ander onderzoek naar de propriocepsis van het kniegewricht bij patiënten met het HMS, blijkt dat door middel van een oefenprogramma de propriocepsis te verbeteren is.9 Het is niet onderzocht of deze verminderde propriocepsis al ontstaan is tijdens de kinderjaren. Wel lijkt het ontstaan op jongere leeftijd aannemelijk, omdat beschreven wordt dat volwassenen met het HMS als kind onhandig waren.1,9 Daarnaast laten verschillende onderzoeken een vertraagde motorische ontwikkeling van kinderen met hypermobiliteit zien.1,7,9,49 Ook op volwassen leeftijd kan het verminderde bewegingsgevoel leiden tot onhandigheid, het vaak stoten van de ledematen en het verkeerd neerzetten van de voeten, met als gevolg een verhoogd valrisico. Een verklaring voor de afgenomen propriocepsis is niet precies bekend, maar Remmerswaal & Steens26 geven een mogelijke verklaring op grond van acht wetenschappelijke onderzoeken: Het positiegevoel van een gewricht is afhankelijk van verschillende zenuwreceptoren (mechanoreceptoren), maar 80% van deze receptoren wordt pas geprikkeld in de eindstanden van gewrichten. Een 'eindstanddetector' moet ervoor zorgen dat de eindstand van gewrichten niet overschreden wordt. Als dit systeem niet goed werkt ontstaat er gewrichtsschade. Bij het HMS lijkt er, zoals hierboven beschreven, sprake te zijn van functionele propriosensorische insufficiëntie, waarbij de 'eindstanddetector' niet goed werkt. De informatie die mechanoreceptoren geven is waarschijnlijk veranderd door toegenomen rekbaarheid. Ook Ferrell et al.9 geven als mogelijke verklaring voor de verstoorde propriocepsis een abnormale impulsafgifte van de afferente mechanoreceptoren. Hierdoor zou het dynamische stabilisatieproces van de cocontractie geïnhibeerd raken wat leidt tot het aannemen van abnormale gewrichtsstanden welke leiden tot microtrauma's.

Ontstekingsreactie

Tijdens het lichamelijk onderzoek is het van belang om te weten dat patiënten met het HMS een verminderde ontstekingsreactie kunnen vertonen. Hierdoor kan een verkeerde interpretatie wat betreft de ernst van de laesie ontstaan. Het is niet bekend waardoor de ontstekingsreactie verminderd optreedt bij deze patiëntenpopulatie.41

Uitvoering van de oefentherapie

Tijdens de uitvoering van de oefeningen moet ten aller tijden worden gelet op het voorkomen van het overstrekken van de gewrichten. Dit kan namelijk het ontwikkelen van pijn en gewrichtsschade vergroten.32,50 Patiënten zijn gewend om tijdens activiteiten in hun banden te 'hangen' en hebben dit, mede door de verstoorde propriocepsis, zelf niet in de gaten.27 Een simpele uitgangshouding zoals het steunen op de handen (op handen en knieën of tegen een muur) kan bijvoorbeeld hyperextensie van de vingergewrichtjes veroorzaken. Zoals genoemd zal op het moment van uitvoeren de patiënt vaak geen pijn ervaren en zal hij de dag erna pas klachten aan de handen en vingers hebben. Daarnaast is het belangrijk dat tijdens het hele trainingstraject de patiënt pijnvrij oefent. Als de patiënt tijdens, of als gevolg van de behandeling pijn ontwikkeld (met uitzondering van geringe napijn tot maximaal 24 uur na het oefenen), is dit een teken dat de het niveau van de oefeningen te hoog gekozen is en zal dit niveau aangepast moeten worden. Er kan gebruik worden gemaakt van de VAS-schaal waarop de patiënt thuis bijhoudt wat zijn pijnniveau is.27

Multidisciplinaire behandeling

Het HMS is een chronische aandoening die lichamelijke, psychische en sociale consequenties heeft. Naast fysiotherapie kunnen ergotherapie, podotherapie en psychotherapie geïndiceerd zijn.3 Tevens is het belangrijk dat een patiënt met het HMS onder controle van een revalidatiearts staat, die de patiënt zo nodig kan verwijzen naar de genoemde disciplines.

De fysiotherapeutische behandeling

De optimale behandelmethode voor patiënten met het HMS is tot nu toe niet bekend. Wat voor de ene patiënt een goede behandeling lijkt, kan bij de andere patiënt de klachten verergeren. Van belang is dat de besproken items van paragraaf 2.1 meegenomen worden in de behandeling. De behandeling van deze patiënten is individueel bepaald en niet te voorspellen is welke het best zal aanslaan. Daarom heb ik ervoor gekozen om een overzicht te maken van fysiotherapeutische interventies die over het algemeen zouden kunnen bijdragen aan een vermindering van de klachten. Op deze manier kan de fysiotherapeut als het ware 'kiezen' uit een aantal interventies, en kunnen fysiotherapeut en patiënt samen kijken welke interventie het best lijkt aan te slaan voor de individuele patiënt.

Om de complexe behandeling overzichtelijker te maken heb ik een 3-fasenbehandelplan opgesteld. Ik ben van mening dat een faseplan een duidelijk overzicht geeft bij de behandeling van patiënten met HMS. Daarnaast wordt de fysiotherapeut gestructureerd een aantal interventies aangereikt, die hij kan inzetten in zijn behandeling. Het plan is tot stand gekomen na literatuurstudie en op basis van klinische expertise van fysiotherapeuten. Het 3-fasenbehandelplan ziet er in het kort als volgt uit:

• - Fase I is de 'acute fase' en richt zich op het behandelen van acute pijn en daarnaast op de voorbereiding op fase II.
• - Fase II is de 'trainingsfase' en richt zich op het trainen van motorische vaardigheden die men nodig heeft voor fase III.
• - Fase III is de 'integratiefase' en richt zich op het toepassen van geleerde principes en vaardigheden uit fase II in het dagelijks leven en het trainen binnen een functionele context.

Het staat niet vast dat de behandeling van een patiënt in volgorde van de genoemde fasen moet verlopen. Ook zullen de fasen in elkaar overlopen. Het is goed mogelijk dat bij aanvang van de behandeling de ene patiënt in fase I start, terwijl de andere patiënt in fase II of III start. Ook binnen één patiënt zal per behandeling gekeken moet worden wat de mogelijkheden zijn, omdat de klachten en daarmee het trainingsniveau per keer kunnen verschillen. Algemene periodes van meer of minder klachten zullen elkaar afwisselen. Daarnaast is het mogelijk dat een patiënt door een trauma weer in fase I komt en hierdoor het aangedane gewricht niet kan trainen. De niet-aangedane gewrichten en spieren kunnen op dat moment wel getraind worden, maar opgepast moet worden voor een verschuiving van het probleem als gevolg van overbelasting van deze gewrichten. Omdat het HMS een chronische aandoening is, heeft het in de behandeling geen zin genezing na te streven. Het algemene behandeldoel zal optimalisering van de kwaliteit van leven zijn.4

Fase I: De acute fase

Adviseren en informeren

Het adviseren van de patiënt wordt beschreven als één van de belangrijkste interventies bij de behandeling van patiënten met het HMS.3,5,26,41,42 Gurley-Green19, betrokken bij de Hypermobility Syndrome Association (HMSA) zegt hierover: "Mijn ervaring is dat niet te veel informatie, maar te weinig informatie de oorzaak is van angst onder patiënten." Het adviseren en informeren is in alle fasen toepasbaar. Onderstaande zaken zijn belangrijk om met de patiënt te bespreken en vormen een zeer belangrijk onderdeel van de fysiotherapeutische behandeling.

• • Het is belangrijk de patiënt voorlichting te geven over de functie van spieren en gewrichten en vervolgens inzicht te geven in hun aandoening.10,26,41,42
• • De therapeut bespreekt met de patiënt het belang van gewrichtsbeschermende maatregelen.4,5 Het is van groot belang dat de patiënt probeert in het dagelijks leven zijn gewrichten niet te overstrekken en overbelasten.32,42 Hiermee voorkomt hij verdere klachten, vermindert hij pijn en spaart hij energie. Door herhaaldelijk eindstandige bewegingen is er een kans dat de patiënt chronische 'traumatische' artritis ontwikkeld.50 Voor specifieke oefentherapie rondom gewrichtsbeschermende maatregelen kan de patiënt doorverwezen worden naar een ergotherapeut.26
• • Als de therapeut er zeker van is dat reuma bij de patiënt is uitgesloten, is het belangrijk om te bespreken dat de patiënt dit niet heeft. Beschreven staat dat patiënten erg gerustgesteld worden als zij te horen krijgen van de therapeut dat hun aandoening niet progressief is, de aandoening niet-inflammentoir is, en zij geen invaliderende vorm van reuma hebben.5,26,42
• • Ook over de levensstijl van de patiënt kan de therapeut adviezen uitbrengen:
  • - Extreme sporten zijn voor patiënten met het HMS onverstandig om te beoefenen.4,27,32,50
  • - Het is belangrijk dat de patiënt zich bewust wordt van zijn persoonlijke grenzen.51 Het achterhalen van activiteiten die de pijn verergeren zijn belangrijk in het reduceren van de pijn en het verminderen van klachten.13,32
  • - In het werk en overige activiteiten dient de patiënt repeterende bewegingen te voorkomen.4,27 Dit is belangrijk omdat zijn gewrichten anders snel overbelast zullen raken.
  • - Daarnaast kunnen patiënten geholpen zijn bij een goede weekindeling, om zo hun belasting en belastbaarheid in evenwicht te houden.4
  • - Naar mijn mening zou de therapeut het advies uit kunnen brengen dat de patiënt elke handeling als een oefening ziet. Niet alleen de therapie zal wellicht klachtenverminderend werken, maar met name het toepassen in het dagelijks leven kan voor de patiënt een grote rol spelen in het reduceren van de klachten.
• • Het gebruik van hulpmiddelen kan besproken worden, zoals verdikkingen op een pen/potlood, een traagschuim matras, een zadelkruk voor gebruik tijdens staande activiteiten, een fiets met een motor of een rolstoel. Elleboogkrukken zijn, over het algemeen, geen goede oplossing om de onderste extremiteit te ontlasten, omdat dit kan zorgen voor een overbelasting van de gewrichten van de bovenste extremiteit.32,50
• • Tenslotte kan de therapeut advies uitbrengen over het gebruik van orthesen.

In de literatuur lopen de meningen over het gebruik van orthesen licht uiteen, maar het merendeel raadt orthesen aan, mits er een duidelijke draaginstructie aan vooraf gaat.5,32,41 Murray38 raadt het gebruik van orthesen bij kinderen af, omdat het de ineffectiviteit van spieren versterkt. Remmerswaal26 beschrijft daarentegen aan de hand van een onderzoek, dat bij behandeling van instabiliteit van de enkel sprake was van een verkorte reactietijd van de m.peroneus als gevolg van tapen of een brace. Dit werd toegeschreven aan toename van de propriosensoriek, onder andere via de huid. Bovendien nam de kracht van de spieren door tapen toe. Remmerswaal & Steens26 noemen twee criteria waaraan volgens hen het gebruik van orthesen dient te voldoen:

• • 1. Het gebruik van orthesen is alleen zinvol als de extra stabiliteit leidt tot toename van functionele bewegingsvaardigheden.
  • 2. Bij onkundig gebruik van een orthese kan het verlies aan mobiliteit van het gefixeerde gewricht leiden tot een compensatoire toename van mobiliteit in aangrenzende gewrichten, waardoor het hypermobiliteitsprobleem verschuift.

Bovengenoemde punten zullen belangrijk zijn om rekening mee te houden bij het adviseren van het gebruik van orthesen.

Belemmerende factoren

Voordat men kan beginnen met het geven van oefentherapie is het belangrijk te kijken naar eventuele belemmerende factoren, zoals pijn en bewegingsangst. Bewegingsangst kan ontstaan door het constante gevoel van instabiliteit in gewrichten. Het vaak voorkomen van letsel, verlaging van de pijndrempel en psychische factoren kunnen hierbij een rol spelen.14 Paniekstoornissen komen zestien keer zo vaak voor bij mensen met het HMS dan in de algehele populatie zonder dat er een eenduidige verklaring voor is.36 Voor de fysiotherapeutische behandeling is het van belang dat er geprobeerd wordt een inschatting te maken van de eventueel aanwezige bewegingsangst waarop, zonodig, op ingespeeld kan worden26.

Acute pijn

Zoals genoemd ondervinden veel patiënten met het HMS acute pijnklachten als gevolg van een sprain, strain, bursitis of tendonitis. De fysiotherapeutische behandeling hiervan is over het algemeen hetzelfde als bij personen zonder het HMS.13,26,27,38 Het enige verschil tussen patiënten met en zonder het HMS is dat het langer duurt voor ze genezen zijn en dat er een groter risico op deconditionering is.13 Het meest belangrijke in deze fase is het verminderen van de belasting op het aangedane weefsel. Het tijdelijke gebruik van braces en tape wordt daarom aangeraden. Opgelet moet worden dat de patiënt hier niet afhankelijk van wordt en dat hij advies krijgt over het gebruik ervan. Ontstekingsremmende medicatie, zoals NSAID's, worden vaak voorgeschreven door artsen. Hoewel deze beschreven worden als niet (of minder) werkend, kan de patiënt deze medicatie proberen om de ontstekingsreactie wellicht iets te verminderen.27 Na deze acute fase wordt aanbevolen zo snel mogelijk te gaan oefenen ter preventie van recidief letsel.26

Opstellen van behandeldoelen

Behandeldoelen gaan uit van functionele activiteiten waar de patiënt bij aanvang van de behandeling problemen bij ondervindt. Naar mijn mening zou men terughoudend moeten zijn in het plaatsen van deze doelen in een bepaald tijdsbestek. Dit omdat de klachten van patiënten met het HMS zullen fluctueren en 'goede' en 'slechte' periodes elkaar over het algemeen zullen afwisselen. Hierdoor is het moeilijk om in te schatten binnen welk tijdsbestek een bepaald doel behaald zou kunnen worden. Besproken kan worden met de patiënt dat het algemene behandeldoel het optimaliseren van de kwaliteit van leven zal zijn en dat het niet vaststaat dat volledige pijnreductie, als gevolg van de behandeling, behaald zal worden.

Trainen van propriocepsis en coördinatie

Het trainen van de propriocepsis en coördinatie neemt een zeer belangrijke plaats in binnen de behandeling. Het is bewezen dat het trainen van de propriocepsis effectief is bij personen met het HMS.13,14 Het trainen van de propriocepsis is belangrijk ter valpreventie en ter verbetering van de stabiliteit van gewrichten.51 Beschreven wordt dat het oefenen met een Zwitserse bal een goede manier is om de coördinatie en propriocepsis te verbeteren. Dit zou mede het reticulospinale systeem en het vestibulaire systeem faciliteren. Daarnaast worden ritmische stabilisatie oefeningen beschreven als zijnde functioneel en ook het trainen van spierkracht kan de propriocepsis beïnvloeden.27,29,41 Later in de training kunnen wiebelplanken en wiebelkussens gebruikt worden.27 In principe kunnen daarnaast allerlei vormen van propriocepsis- en coördinatietraining worden toegepast, mits men erop attent is dat deze goed worden uitgevoerd en men de punten uit paragraaf 2.1 in acht houdt. Het trainen van de actieve stabiliteit heeft voornamelijk tot doel het voorkomen van verkeerd gebruik van gewrichten en het voorkomen van (micro)trauma's en chronische pijn.26

Trainen van spierkracht

Het trainen van de spierkracht moet met grote voorzichtigheid worden aangepakt, dit vanwege de slechte kwaliteit van het bindweefsel in de spieren. Daarnaast is het regeneratief vermogen van het bindweefsel slecht, evenals de kwaliteit van het nieuw aangelegde weefsel.4 Men kan zich afvragen in hoeverre het trainen van dit weefsel effectief is op de lange termijn. Ook staat het niet vast dat spieren de stabiliserende functie van passieve structuren helemaal kunnen overnemen en dat de spieren bij personen met het HMS te trainen zijn.26 Als men besluit de spierkracht te gaan trainen en de therapeut en patiënt het idee hebben dat de patiënt de belasting aankan, is het raadzaam om te starten met het trainen van de rompstabiliteit. Dit omdat vanuit de romp de bewegingen met de ledematen worden ingezet. Bij het waarborgen van de rompstabiliteit spelen de diepe buik- en rugmusculatuur een grote rol. Vanwege de verminderde propriocepsis is het belangrijk dat de patiënt eerst wordt aangeleerd wat de neutrale stand van het bekken is. Hierna kan gestart worden met het leren aanspannen van de diepe buik- en rugmusculatuur, met voorkeur in een liggende uitgangshouding. Het is belangrijk om er op te letten dat de patiënt niet compenseert, zoals het aanspannen van de m. obliques abdominis externus, het bewegen van het bekken of het inhouden van de adem.27,28 Als de patiënt dit beheerst, kan men de ledematen gaan trainen. Voordat men de 'grote' spieren (poly-articulaire spieren) gaat trainen is het belangrijk dat de 'kleine' spieren rondom de gewrichten getraind worden. Deze kleine en diepe spieren dragen bij aan een verhoging van de coördinatie en gewrichtsstabiliteit.27 Daarnaast zorgt dit ervoor dat de grote spieren ondersteund worden in hun stabiliserende functie. Vanwege de continue aanspanning van de grote spieren gedurende de dag, kan overbelasting van deze spieren pijnklachten geven. Om de grote spieren optimaal in conditie te houden blijkt dat het trainen in een gesloten keten en isometrische spierkrachtoefeningen het meest 'veilig' zijn voor deze patiëntengroep. Dit vanwege het feit dat deze oefeningen de cocontractie van spieren faciliteren. Daarnaast is aangetoond dat ze de propriocepsis van het gewricht faciliteren door een stimulering van de Ruffini-zenuwuiteinden, als gevolg van een verhoging van de intra-articulaire druk.9,29,38 De oefeningen zouden naar mijn mening zo functioneel mogelijk gekozen moeten worden, zodat deze in fase III bijdragen aan een verbetering van een ADL-gerichte vaardigheid.

Ontspanning

Tijdens de behandeling is het belangrijk om naar een zo optimaal mogelijke spierbalans te streven. Dit omdat een hoge spiertonus kan zorgen voor overbelasting van de spieren en gewrichten. Daarnaast kan een hoge tonus ervoor zorgen dat een gewricht (deels) uit de kom getrokken wordt.51 Zoals beschreven zal een lage spiertonus onvoldoende stabiliteit waarborgen met vervolgens een verhoogde kans op (sub)luxaties. Niet alleen een hoge spierspanning (van met name de grote spieren, zoals de m. erector trunci en m. trapezius) vormt een indicatie voor het geven van ontspanningstraining. Ook het feit dat veel patiënten gesensitiseerd zijn als gevolg van de lange pijnstimuli kan een reden zijn tot het geven van ontspanningsoefeningen.27 In de literatuur wordt ademhalingstraining aangeraden en lijken ontspanningsoefeningen een positieve uitwerking op de klachten te hebben bij patiënten met chronische pijn.18,26,27,38 Naar mijn mening is het belangrijk dat een patiënt zich weer bewust wordt van de spanning in zijn lichaam en in zijn spieren, zodat hij zelf beter in staat zal zijn om deze spanning te reguleren. Daarnaast denk ik dat het van groot belang is dat als een patiënt een ontspanningsoefening heeft gedaan, hij weer geactiveerd wordt en probeert een bepaalde 'basistonus' in zijn spieren teweeg te brengen. Dit omdat regelmatig vanuit patiënten gemeld wordt dat als zij dit niet doen, er een zeer grote kans op subluxaties aanwezig is. Tenslotte is ook een goede uitgangshouding tijdens de ontspanning belangrijk. Geen van de gewrichten mag zich in de eindstand bevinden en het ondersteunen van gewrichten met kussens kan subluxaties tegen gaan.

Houding

Statische houdingen vormen voor patiënten met het HMS vaak een groot probleem, dit omdat zij dan in hun banden 'hangen'. In stand wordt vaak gezien dat deze patiënten de knieën overstrekken, de lumbale wervelkolom lordoseren en dat zij de voeten in een valgusstand hebben staan. In zit wordt vaak gezien dat de wervelkolom kyfoseert en dat de schouders in protractie staan. Als gevolg van deze houdingen ontstaat er continue druk op de ligamenten wat leidt tot strains en daarmee meer pijn op de lange termijn. Het aanleren van een goede houding in de neutrale gewrichtspositie is daarom belangrijk binnen de behandeling. Hierin kunnen een spiegel, video of het gebruik van een Zwitserse bal nuttig zijn.27

Fase III: De integratiefase

Het trainen van functionele vaardigheden

Mijns inziens wordt in deze laatste fase de handeling, welke als behandeldoel in fase I werd opgesteld, in zijn geheel worden geoefend. Dit in tegenstelling tot fase II waarin de handeling in vereenvoudigde en geminimaliseerde oefeningen werd getraind en waarbij een basis werd gelegd voor het kunnen uitvoeren van de totale handeling. Het is mogelijk dat de totale handeling niet te oefenen valt binnen de muren van de praktijk. Men kan ervoor kiezen om in dat geval de intensiteit dusdanig te verhogen zodat deze overeen komt met de totale handeling. In het uitvoeren van deze functionele vaardigheden zal de patiënt moeten leren om de gekregen adviezen in de praktijk te brengen, zoals het toepassen van gewrichtsbeschermende maatregelen en het aannemen van een goede houding. De fysiotherapeut kan tijdens het oefenen in de praktijk de patiënt hier extra op attenderen, waarna de patiënt hier op kan letten in het dagelijks leven.

Conditietraining

In de literatuur wordt conditietraining (cardio-vasculaire training) aangeraden voor patiënten met het HMS. Niet elke patiënt zal hiertoe in staat zijn, vanwege een te lage belastbaarheid. Als men besluit de conditie te gaan trainen en de patiënt dit aan lijkt te kunnen, is het belangrijk dat de voorwaarden hiervoor aanwezig zijn en dat hier met een lage intensiteit mee begonnen wordt. Hydrotherapie ('deep water running') en fietsen worden genoemd ter verbetering van de conditie.27 Tijdens het trainen moet men waken voor overbelasting, omdat het effect van conditietraining pas zal optreden als men een activiteit langer aanhoudt en de hartslag daadwerkelijk omhoog gaat. Het zal zoeken zijn naar een optimaal evenwicht tussen belasting en belastbaarheid van de patiënt. Ook moet gestopt worden met trainen als de patiënt een toename van de pijn ervaart. Simmonds27 heeft in de praktijk gemerkt dat dagelijkse oefeningen met een lage intensiteit het meest bijdragen aan het verbeteren van de conditie. Variatie hierin is belangrijk om strains te voorkomen.38

Sporten

Het beoefenen van een sport zal voor veel patiënten problemen opleveren, aangezien dit een te grote lichamelijke belasting zal zijn. Extreme sporten worden afgeraden evenals sporten met een onverwachtse component, bijvoorbeeld tennis. Sporten die aanbevolen worden voor patiënten met het HMS zijn: zwemmen, pilates, yoga en wandelen (of Nordic Walking).27,32

Waar is voorzichtigheid mee geboden?

In de literatuur is niet veel beschreven over fysiotherapeutische verrichtingen waar voorzichtigheid mee is geboden. Wel staat vast dat voor de ene patiënt interventie A en voor de andere patiënt interventie B meer resultaat geeft. In deze paragraaf zal beschreven worden met welke interventies binnen de fysiotherapie voorzichtigheid geboden is.

Manuele therapie en passieve mobilisatie

Manuele therapie is niet per definitie gecontraïndiceerd bij patiënten met het HMS, maar wordt wel sterk afgeraden, hoewel menig patiënt erop zal aandringen vanwege het (tijdelijke) verlichtende effect.5,32 Uit een onderzoek door Colloca et al.6 naar chiropractie bij twee patiënten met het EDS bleek dat beide patiënten (tijdelijk) baat hadden bij de behandeling, maar zij uiteindelijk toch niet hun werk konden hervatten. Keer27, fysiotherapeute en gespecialiseerd in het HMS, geeft aan dat patiënten regelmatig aangeven geen baat te hebben gehad bij manuele therapie of er zelfs meer klachten door kregen. Keer raadt over het algemeen manuele therapie af bij hypermobiele patiënten vanwege het grote risico op overstretching van het hypermobiele gewricht. Als toch passieve mobilisatie nodig is, is het zeer belangrijk op welke manier deze wordt uitgevoerd. Beschreven wordt dat de thoracale wervelkolom, evenals de hoog- en laag cervicale wervelkolom over het algemeen verminderd mobiel kunnen zijn bij personen met het HMS. Bij passieve mobilisatie moet worden opgelet dat de beweging plaatsvindt op het niveau waar hij op ingezet wordt. Bij deze patiënten komt het makkelijk voor dat een mobilisatie van de hypomobiele thoracale wervelkolom aankomt in de hypermobiele lumbale wervelkolom. Een goede uitgangshouding en steun aan het hypermobiele gebied zijn daarom belangrijk ter voorkoming hiervan. Klinische ervaring van mevrouw Keer leert dat langzame, ritmische oscillaties het meest effectief zijn. Zeer belangrijk is dat er niet eindstandig bewogen wordt in het gewricht, vanwege de vergrote kans op weefselbeschadiging, en belangrijk is dat er geen puntbelasting plaatsvindt in het gewricht.27 Ook Colloca et al.6 geeft aan dat als men gebruik maakt van manuele therapie, technieken gebruikt dienen te worden met weinig kracht. Dit met het oog op het minimaliseren van bijeffecten of iatrogenische complicaties.

Trainen van de spierkracht met weerstand

Het trainen van de spierkracht kan een onderdeel zijn van de fysiotherapeutische behandeling bij patiënten met het HMS. Beschreven staat dat het uitvoeren van spierkrachtoefeningen met weerstand de gewrichtsinstabiliteit en pijn kunnen vergroten en dat dit schadelijk kan zijn voor de gewrichten. Onder 'spierkrachtoefeningen' verstaat men gewichtheffen, het oefenen met een dynaband en isometrische oefeningen (met veel kracht uitgevoerd).27,32,50 Bij het trainen met weerstand zullen de door de spieren uitgeoefende krachten worden doorgegeven aan pezen, banden en kapsels, welke juist bij de patiënt met het HMS aan het gevaar van overstretching onderhevig zijn. Het is belangrijker dat een patiënt een beweging met voldoende bewegingsomvang gecoördineerd uitvoert, dan dat hij dit met veel kracht doet. Daarnaast is er in het dagelijks leven maar zelden grote kracht nodig en zijn er voor deze patiënten verschillende hulpmiddelen om de eigen kracht te sparen.26

Massage en stretching

Naar het effect van massage en stretching zijn tot nu toe geen wetenschappelijke onderzoeken gedaan. Wel kan vermeld worden dat uit klinische ervaring van fysiotherapeuten blijkt dat hij moet oppassen met dieptemassages, zoals bindweefselmassage. Vanwege de kwetsbaarheid van de huid ontstaan hierdoor snel blauwe plekken en door de kwetsbaarheid van het onderliggende weefsel ervaren deze patiënten veel napijn (beurs gevoel). Zeer subtiele ontspanningsmassages met weinig kracht lijken daarentegen enige invloed te kunnen uitoefenen op het verminderen van pijnklachten. Met betrekking tot het rekken van spieren schrijft Russek41 dat het verstandig is om dit met terughoudendheid toe te passen. Ook dient hierbij onderscheidt gemaakt te worden tussen het rekken van spieren en het rekken van gewrichten, aangezien dit laatste zeer schadelijk is.

Literatuurlijst

• 1. Adib, N., K. Davies et al. 2005. "Joint hypermobility syndrome in childhood. A not so benign multisystem disorder?" Rheumatology 44: 744-750
• 2. Berglund, B., A.C. Mattiasson et al. 2003. "Acceptance of disability and sense of coherence in individuals with Ehlers-Danlos syndrome." Journal of clinical nursing 12 (5): 770-777
• 3. Bird, H.A. 2005. "Joint hypermobility." Rheumatology 44 (6): 744-750
• 4. Bolt, T. 2005. "Ehlers-Danlos-syndrome. Een zeldzame aandoening in de ergotherapiepraktijk." Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie (3): 116-121
• 5. Brenner, R.M.C.M. 1994. "Het hypermobiliteitssyndroom." Reuma&Trauma 18 (3): 13-16
• 6. Colloca, C.J. & B.S. Polkinghorn. 2003. "Chiropractic management of ehlers-danlos syndrome: a report of two cases." Journal of Manipulative Physiological Therapy 26 (7): 448-459
• 7. Engelbert, R.H.H., F.A. Beemer et al. 1997. "Aanlegstoornissen van het bindweefsel; indicatie voor (kinder)fysiotherapie." FysioPraxis (13): 16-20
• 8. Engelbert, R.H.H., M. van Bergen et al. 2006. "Exercise tolerance in children and adolescents with musculoskeletal pain in joint hypermobility and joint hypomobility synd

Zie ook:

• Hypermobiliteitsyndroom HMS