Schouderblessures in de sport

Uit Wikifysio
Ga naar: navigatie, zoeken

Schouderblessures

Blessures ten gevolge van werpbewegingen nemen in de sport steeds meer toe, dit betreft zowel de amateur- alsook de professionele sport, kinderen en volwassenen. Sporten, waarbij genoemde blessures het meest optreden zijn tennis, speerwerpen, handbal, sporten waarbij de arm een uithaalbeweging boven het hoofd maakt, zoals zwemmen en volleybal.

De werpbeweging kan in drie stadia ingedeeld worden: de voorbereidingsfase (uithaalbeweging), de acceleratiefase (versnellingsfase) en doorzwaaifase ('follow through'). Blessures bij werpbewegingen betreffen hoofdzakelijk het schouder- en ellebooggewricht. Bij het uithalen is de schouder overstrekt, geabduceerd en geëxoroteerd, het ellebooggewricht is meestal ongeveer 45° gebogen. In deze fase worden vooral de structuren aan de ventrale zijde belast en staan onder spanning. Blessures treden vooral op in het gebied van het anterieure gewrichtskapsel alsook van de pees van de m. biceps caput longum. De flexoren en extensoren in het ellebooggebied zijn gecontraheerd, hier kunnen ook gemakkelijk overbelastingsblessures ontstaan.

De tweede fase begint op het einde van de uithaalfase tot op het moment dat de bal loskomt, deze fase verloopt in 2 delen. In het eerste deel worden de schouder en elleboog naar voren gebracht, waarbij de onderarm en hand terug blijven. Hierbij ontstaat in het ellebooggewricht een naar lateraal gerichte kracht, een zogenaamde 'valgusstress' met een rek aan de mediale- en een druk aan de laterale zijde. Als gevolg hiervan kunnen blessures optreden. In het tweede deel wordt de schouder explosief geëndoroteerd, waarbij de onderarm en de hand razend snel naar voren worden gebracht. Hierbij kunnen ook blessures ontstaan van de endorotatoren, hiertoe worden ook de m. pectoralis major en m. latissumus gerekend.

De laatste fase van de werpbeweging, waarbij de bal loskomt, bestaat uit een versterkte pronatie van de onderarm. Hierbij spelen rotatie en translatie aan de laterale zijde en compressiekrachten aan de dorsale zijde van de elleboog een belangrijke rol. Blessures van de weke delen zoals spieren, ligamenten en gewrichtskapsel van de schoudergordel treft men vaak bij sporters aan. De belangrijkste blessures die ontstaan zijn: ontsteking van bicepspees, , subluxatie van de pees van de m. biceps caput longum, chronische peesontstekingen, ontsteking van bursa subacromialis alsook blessures van de rotatorcufspieren als gevolg van inklemming (impingement).

Overbelastingsletsels van de schouder bij racketsporten worden voornamelijk veroorzaakt door letsel van de rotatorenmanchet (schouderspieren). Het impingementsyndroom (inklemmingssyndroom of passagestoornis van de schouder) is een pijnlijke functiestoornis van het schoudergewricht die ontstaat doordat de pezen van de rotatorenmanchet, bestaande uit de m. infraspinatus en supraspinatus en subscapularis, bekneld raken tussen de kop van de bovenarm en de onderzijde van het schouderblad (acromion) en het ligamentum coraco-acromiale. Bij het zijwaarts heffen van de arm is sprake van een zogenaamde pijnboog. Dit pijnlijke traject is slechts in een gedeelte van het bewegingstraject aanwezig. De peesstructuren kunnen in meerdere of mindere mate zijn aangedaan. Neer suggereerde dat er sprake is van herhaalde microtraumata van de rotatorenmanchet. Aan de hand van obductiepreparaten constateerde hij variaties in helling en vorm van het acromion en botrichels bij de aanhechting van het coraco-acromiale ligament aan het acromion, alsmede ter plaatse van het gewricht tussen sleutelbeen en schouderblad (AC-gewricht). Drie morfologische acromiontypen zijn door een aantal wetenschappers beschreven, waarbij type 1 aan de onderzijde vlak is, type 2 licht concaaf (hol), terwijl type 3 aan de voorzijde een haakvorm vertoont. Dit laatste type wordt vaak gevonden bij patiënten met een impingementsyndroom en een letsel van de rotatorenmanchet.

De pees van de m. supraspinatus en infraspinatus juist mediaal van de aanhechting aan de kop van de bovenarm is bijzonder vaatarm (critische zône), zodat herhaalde microtraumata hier leiden tot degeneratieve veranderingen. Aan de hand van pathologische anatomie en klinische symptomen kunnen we drie stadia onderscheiden: - oedeemvorming en bloeding in de rotatorenmanchet, - fibrosering (verbindweefseling) en verdikking van de rotatorenmanchet met het ontstaan van eventuele kalkdepots, - incomplete/complete scheur van de rotatorenmanchet.

Deze indeling suggereert een geleidelijke overgang van oedeem naar fibrosering, verkalking en degeneratieve spierscheur. Toch komt een scheur natuurlijk ook onder de veertig jaar voor. Voor de praktijk moet bij een pijnboog ook rekening worden gehouden met de slijmbeurs die hier aanwezig is. Bij een ontsteking van de rotatorenmanchet is deze slijmbeurs ontstoken en verdikt. Een slijmbeursontsteking zonder peesontsteking zou zich van een peesontsteking onderscheiden door negatieve weerstandstesten uitgevoerd onder tractie (Jonquière, 1990). Bij oudere spelers kunnen scheuren in de rotatorenmanchet voorkomen. Deze zijn soms vrijwel asymptomatisch. Uit obductie-onderzoek is gebleken dat een rotatorenmanchetscheur bij bijna eenderde van de geobduceerden boven de vijftig jaar voorkwam. De gebruikelijke indeling is die van incomplete scheur en complete scheur. De klachten bij een inklemmingssyndroom (passagestoornis) beginnen meestal geleidelijk. Soms wordt een provocerend moment aangegeven, meestal zijn er klachten bij bovenhands serveren en smashen. Op basis van fysische diagnostiek kan in het algemeen een onderscheid worden gemaakt in peesontsteking, slijmbeursontsteking, of rotatorenmanchetscheur (

Bij een spierscheur is de kracht bij het uitvoeren van een van de weerstandstesten opgeheven. Röntgenologisch kan sprake zijn van verkalking en haakvorming aan de onderzijde van het acromion en botrichelvorming aan de onderzijde van het AC-gewricht. Bij een spierscheur is sprake van versmalling van de ruimte tussen de kop van de bovenarm en het schouderblad: een afstand van minder dan 5 mm is sterk verdacht voor een spierscheur. Als aanvullend röntgenonderzoek komen bij verdenking op spierscheuren in aanmerking contrastonderzoek, echografie en eventueel MRI. Ter bevestiging van de diagnose wordt een injectie met een lokale verdoving in de slijmbeurs; verricht. Bij verdwijnen van de pijnboog wijst dit op een slijmbeursontsteking. Echter door de nauwe anatomische relatie van de slijmbeurs en de spieren van de rotatorenmanchet is het verdovingsmiddel op beide werkzaam. Of de werking van corticosteroïden zich bij infiltratie in de slijmbeurs eveneens tot in de rotatorenmanchet uitstrekt is minder zeker. indien er röntgenologisch sprake is van degeneratieve afwijkingen in het AC-gewricht en het klinisch niet zeker is of de AC-problematiek deel uitmaakt van het inklemmingssyndroom, wordt ook het AC-gewricht met het lokale verdovingsmiddel geïnfiltreerd.

Wat betreft advisering ten aanzien van sport en werk dient de patiënt in het beginstadium geen bewegingen boven schouderniveau te maken, dat wil zeggen geen bovenhandse service- en smashbewegingen. Voor werkzaamheden in het dagelijks leven moet worden geadviseerd werkzaamheden boven schouderniveau uit te voeren als anteflexiebeweging (i.p.v. abductie) met geëxoroteerde arm. Werkzaamheden voor het lichaam moeten worden uitgevoerd met de armen geadduceerd (tegen het lichaam). De 'flying elbow' positie moet worden voorkomen. Als er sprake is van een reactieve slijmbeursontsteking wordt deze behandeld met ontstekingsremmers en lokale ijstoepassing. In het beginstadium van een pees/spierontsteking met een verhoogde spiertonus en schouderhoogstand bestaat de behandeling uit massage, rekoefeningen, isometrische oefentherapie en plaatselijke warmtetoepassing. In een gevorderd stadium bestaat de behandeling uit een injectie in de slijmbeurs met een langwerkend corticosteroïdpreparaat. De injectie kan met een interval van zes weken zo nodig enkele keren herhaald worden. Indien de klachten blijven bestaan vindt injectie in de cuff plaats ter hoogte van het maximale pijnpunt. Bij deze laatste injectie moet wel bedacht worden dat er een lokaal corticosteroïddepot wordt gelegd in de toch al slecht doorbloede pees. Het risico op het ontstaan van een spierscheur zal daarmee vergroot worden. indien sprake is van een peesontsteking met kalkneerslag kan de kalk onder doorlichting worden aangeprikt, waarbij het soms lukt om de kalk op te lossen en uit te spoelen. Een op de röntgenfoto zichtbaar kalkdepot is, in tegenstelling tot het omringende spierweefsel, hard en niet vervormbaar en geeft daarmee een mechanische blokkade. Door een injectie, maar ook soms spontaan, kan de kalkmassa vervloeien waarbij een heftige chemische ontstekingsreactie ontstaat met roodheid, zwelling, heftige pijn en koorts. Het klinische beeld doet denken aan een bacteriële ontsteking. Bij aanhoudende klachten - ondanks zes maanden conservatieve therapie - is een operatieve behandeling geïndiceerd. Deze ingreep kan arthroscopisch worden verricht. De ontstoken slijmbeurs wordt verwijderd, terwijl het voorste onderste derde deel van het schouderbladuitsteeksel (acromion) wordt weggehaald, evenals het ligamentum coraco-acromiaIe. Paulos et al. zagen bij 90% van de 120 arthroscopische decompressies een goed resultaat. Nederlandse resultaten sluiten hierbij aan. Een volledige ruptuur van de spieren van de rotatorenmanchet, die gepaard gaat met krachtvermindering en functiebeperking, is bij een squasher onder de veertig jaar een indicatie voor operatief herstel. Ook andere zeldzamere aandoeningen komen voor, zoals zenuwbeknelling van de n. thoracicus longus met uitval van de m. serratus anterior.

SPIERPEESLETSELS SCHOUDERGORDEL

Spierpeesletsels van de schoudergordel kunnen acuut ontstaan ten gevolge van een éénmalige piekbelasting (met in het ergste geval een ruptuur van de rotatorenmanchet (rotatorcuff) of chronisch ontstaan ten gevolge van het voortdurend herhalen van een sportspecifiek bewegingspatroon, waardoor op den duur overbelasting (surménage) optreedt. Aangezien bij vrijwel alle takken van sport de musculatuur van de schoudergordel intensief gebruikt wordt, is het niet meer dan logisch dat hierbij regelmatig letsel optreedt. Vanuit de functionele anatomie zijn er drie belangrijke oorzaken voor spierpeesletsels van de schoudergordel aan te geven. In de eerste plaats zijn door de specifieke bouw van de schoudergordel bewegingen van de arm in alle richtingen mogelijk. De stabiliteit moet hierbij niet zozeer door de ligamenten maar vooral door de spieren geleverd worden, waarbij met name de spieren van de rotatorenmanchet een essentiële rol vervullen voor de stabiliteit van het glenohumeraal gewricht: het is dus te verwachten dat vooral spierpeesletsels van de rotatorenmanchet zullen kunnen optreden. In de tweede plaats zijn de anatomische verhoudingen in het schoudergebied tamelijk ongunstig voor de rotatorenmanchet . Bij het zijwaarts heffen van de arm moet de humeruskop met de pezen van de rotatorenmanchet onder het acromion en het lig. coraco-acromiale door glijden.

De ruimte tussen het acromion en de humeruskop - de subacromiale ruimte - is daarbij uiterst beperkt. Weliswaar is deze ruimte bekleed met losmazig bindweefsel om een beter glijden van humeruskop (met rotatorcuff-pezen) onder het acromion en het ligament coraco-acromiale mogelijk te maken, maar er treedt toch gemakkelijk inklemming (`impingement') op en daardoor irritatie van de hier verlopende structuren. Dit kan leiden tot een tendopathie van de rotatorcuff of tot een ontstekingsreactie van de bindweefselbekleding van de subacromiale ruimte. Deze ruimte wordt, overigens ten onrechte, meestal de bursa subacromialis genoemd en bij een ontstekingsreactie spreekt men dan van een acute of chronische bursitis subacromialis. Ten slotte kan nog de pees van de lange kop van de m. biceps, die hier tussen het tuberculum majus en minus en onder de rotatorencuff door in een kapselplooi verloopt, geïrriteerd raken en een tendopathie gaan vertonen. In de derde plaats blijkt de bloedvoorziening van de rotatorencuff een belangrijke rol te spelen. Deze bloedvoorziening geschiedt door twee slagaders: één loopt met de spierbuik mee naar de pees toe, de andere loopt vanaf het bot naar de pees toe en de kleinste vertakkingen van beide slagaders staan met elkaar in contact op circa 1-1,5 cm van de peesaanhechting. Deze zone wordt de `kritische zone' van de pees genoemd. Uit onderzoek (o.a. van Rathbun en Macnab) is nu gebleken, dat deze kritische zone goed doorbloed is wanneer de arm zich in abductiestand bevindt, maar volledig van bloed verstoken is wanneer de arm langs het lichaam hangt. Dit verschijnsel wordt `wringing-out'-fenomeen genoemd en het betekent dus, dat de normale, rechtopstaande houding van de mens tot gevolg heeft dat de bloedvoorziening van de pezen van de rotatorencuff minimaal is en dus op den duur, in de loop van het leven, degeneratieve veranderingen zal induceren. Dit fenomeen treedt het meest op de voorgrond in de pees van de m. supraspinatus, veel minder in die van de m. infraspinatus en de m. subscapularis; de meeste afwijkingen in de rotatorencuff worden dan ook gevonden in de pees van de m. supraspinatus. Uit recentelijk gepubliceerd onderzoek is gebleken, dat een dergelijk `wringing-out'-fenomeen ook optreedt in de pees van de lange kop van de biceps en wel in het gedeelte dat onder de rotatorencuff over de humeruskop in een kapselplooi verloopt naar de rand van de cavitas glenoidalis. Ten slotte moet nog een tweetal symptomen worden beschreven, die kenmerkend zijn voor letsels van de rotatorencuff. Het eerste typische symptoom is dat van de 'referred pain'. Dit houdt in, dat de pijn meestal niet gevoeld wordt op de plaats van de anatomische laesie, maar in een op enige afstand gelegen projectiezone. Voor de spierpeesletsels van de rotatorencuff (en in feite ook voor letsels van het kapselbandsysteem van het glenohumerale gewricht) bevindt deze zone van `referred pain' zich in het gebied van de m. deltoideus met vaak uitstraling in de gehele bovenarm, soms zelfs tot de hand toe. Palpatie van deze zone provoceert wel enige pijn, maar dit wordt door de patiënt niet ervaren als het volledige pijnsyndroom dat hij bij belasting van zijn schouder ondervindt. Dit volledige pijnsyndroom wordt wel geprovoceerd, door de gekwetste structuur te belasten (door actiefpassief onderzoek en/of onderzoek tegen weerstand) of direct te palperen. Het tweede typische symptoom is dat van de `painful arc'. Dit houdt in, dat er pijn ontstaat op enig moment bij het zijwaarts heffen van de arm, die weer verdwijnt als de arm verder wordt geheven. Het traject van de painful arc is meestal 80°-120° abductie en is een gevolg van het feit, dat er op dat moment inklemming plaatsvindt in de subacromiale ruimte van de daar verlopende structuren tussen de kop van de humerus en het acromion (met het lig. coraco-acromialis). Achtereenvolgens zullen de acute spierpeesletsels in het schoudergebied worden besproken, gevolgd door de chronische spierpeesletsels; daarna de afwijkingen van de subacromiale ruimte en ten slotte het ziektebeeld dat bekend staat als 'frozen shoulder'.


Acute ruptuur van de rotatorenmanchet

Een acute ruptuur van de rotatorencuff komt betrekkelijk zelden voor bij sportbeoefening. De oorzaak is een acute piekbelasting (val op de uitgestrekte arm, explosieve slag- of werpbeweging) van de rotatorencuff.

Vrijwel altijd betreft het de pees van de m. supraspinatus, vrijwel altijd optredend ter plaatse van de `kritische zone' op basis van degeneratieve veranderingen in het peesweefsel door de zeer matige bloedvoorziening en recidiverende irritatie in de sub acromiale ruimte; het betreft dus meestal de wat oudere sporter. Bij jongere sportbeoefenaars wordt nog wel eens een acute ruptuur gezien in aansluiting op herhaalde injecties met corticosteroïden, die op zich degressieve veranderingen in de pees veroorzaken met een vermindering van de belastbaarheid van de pees als gevolg. Wordt de pees dan toch zwaar belast door bijv. intensieve sportbeoefening, dan kan rupturering het gevolg zijn. De verschijnselen bij een acute ruptuur van de supraspinatuspees bestaan uit acute pijn, uitstralend in de bovenarm en tevens uit pijn bij bewegingen van de arm. Bij onderzoek bestaat heftige drukpin op de pees c.q. peesaanhechting ter plaatse van het tuberculum majus; dit kan het best gepalpeerd worden met de arm in maximale endorotatie, omdat het tuberculum majus in deze stand onder het acromion uit naar voren draait en zich optimaal presenteert aan de voorkant van de schouder. Bij een partiële ruptuur treedt een `painful arc' op bij actieve abductie van de arm tussen 80° en 120° ; daarnaast is abductie tegen weerstand over het gehele traject pijnlijk, met name aan het begin van de abductie. Bij een totale ruptuur is de actieve abductie van de arm sterk verminderd; er kan min of meer aangetoond worden met de 'droparmtest' dat er sprake is van een ruptuur.

Acute ruptuur van de bicepspees (lange kop)

De pees van de lange kop (caput longum) van de m.biceps ontspringt aan de bovenrand van de cavitas glenoidalis, verloopt in een kapselplooi over de humeruskop naar voren en komt tussen de peesaanhechting van de m. subscapularis en die van de m. supraspinatus tevoorschijn. Vervolgens verloopt deze pees op de bovenarm in de groeve tussen het tuberculum minus en majus (sulcus intertubercularis) en wordt hier door het lig. transversum op z'n plaats gehouden en gaat dan over in de spierbuik van de m. biceps. De korte kop (caput brevis) van de m.biceps ontspringt aan de proc. coracoideus van het schouderblad en loopt onder de humeruskop langs naar de bovenarm en gaat over in de spierbuik van de m. biceps. Acute rupturering van de m. biceps betreft vrijwel altijd de lange kop van deze spier. Dit letsel kan ontstaan door passieve rekking van de maximaal aangespannen spier (bijv. bij gewichtheffen door het tillen van een te zwaar gewicht) of door het plotseling blokkeren van de arm bij een maximale samentrekking van de spier. Bevorderende factoren voor een ruptuur zijn zware belasting op oudere leeftijd wegens de mogelijk opgetreden degeneratieve veranderingen door het `wringing-out'-fenomeen, het zwaar belasten na een periode van inactiviteit of het ondergaan van locale injecties met corticosteroïden in de pees. Bij een partiële ruptuur van de bicepspees (lange kop) zijn de verschijnselen een acute, heftige pijn ter plaatse van de voorkant van de bovenarm. Bij onderzoek bestaat er pijn bij aanspannen van de m. biceps tegen weerstand en, specifiek voor de lange kop van de biceps, pijn aan de voorkant van de schouder bij maximale passieve strekking van de arm. De behandeling verloopt volgens hetzelfde principe als beschreven voor de pees van de m. supraspinalus. En totale ruptuur van de bicepspees (lange kop) ontstaat door dezelfde mechanismen als beschreven voor de partiële ruptuur. De verschijnselen hierbij zijn een pijnlijke `snap', gevolgd door een abnormaal opbollen van de spierbuik van de m. biceps. Bij onderzoek valt de pijn meestal wel mee en de abnormale contour van de spierbuik van de m. biceps bij actief aanspannen en het aanspannen tegen weerstand is dan ook het meest typische kenmerk. De eerste behandeling bestaat uiteraard uit ijsapplicatie en een steunende bandage. Wat de verdere behandeling betreft kan bij oudere mensen volstaan worden met een afwachtend beleid. Alleen bij jongere mensen (en zeker als zij aan topsport doen), wordt een operatief herstel nagestreefd. Hierbij wordt de afgescheurde pees gehecht aan de korte kop van de m. biceps of aan de processus coracoideus, terwijl het in de kapselplooi verlopende gedeelte wordt verwijderd. Het functionele herstel is over het algemeen bevredigend en belemmert eigenlijk nooit het bedrijven van (top)sportbeoefening. Wel blijft uiteraard een verminderde kracht van de m. biceps bestaan. Een aparte vermelding moet nog gemaakt worden voor een ruptuur van het lig. transversum. In een aantal gevallen kan een recidiverende (sub)luxatie van de bicepspees optreden uit de sulcus door het verscheurd zijn van het lig. transversum dat de bicepspees in de sulcus moet fixeren. Deze verscheuring ontstaat tijdens een geforceerde exorotatie van de arm in abductiestand, en gaat meestal gepaard met een partiële ruptuur van de rotatorencuff. De verschijnselen bestaan uit een zeer drukgevoelig gebied over de sulcus en een pijnlijke `snap' tijdens het uitvoeren van de zgn. Yergason-test. Hierbij wordt de aangespannen arm van de onderzochte naar beneden en naar buiten gedraaid; bij subluxatie zal dan een pijnlijke `snap' optreden.

Chronische letsels van de rotatorencuff

Chronische pijnklachten rondom het schoudergewricht werden vroeger aangeduid met de term Periarthritis Humero Scapularis of PHS. Hiermee wilde men alle pijnklachten in het schoudergebied onder één noemer wilde brengen en als oorzaak zag een ontsteking van de weke delen rondom het schoudergewricht. Vooral de laatste jaren is duidelijk geworden, dat deze algemene naamgeving toch wel enige nuancering behoeft. In een merendeel van de gevallen van langer bestaande pijnklachten blijkt het te gaan om een chronisch spierpeesletsel (tendopathie) van één van de spieren c.q. pezen van de rotatorencuff, meestal de m. supraspinatus. n een minderheid van de gevallen gaat het om een acute of chronische ontstekingsreactie van de bindweefselbekleding van de subacromiale ruimte, die dan `bursitis' wordt genoemd. Tegenwoordig wordt de term PHS in het algemeen veel minder gebruikt en wordt het ontstoken weefsel zo specifiek mogelijk benoemd, waardoor ook de behandeling veel gerichter kan worden aangepakt. In de inleiding van dit artikel werden de voornaamste oorzaken van spierpeesletsels in het schoudergebied al uitgebreid besproken. Ook de specifieke klachten van een tendopathie met de indeling in een viertal stadia zijn al eerder uitgebreid aan de orde gesteld.

Tendopathie van de m. supraspinatus

De klachten bij een supraspinatus-tendopathie bestaan meestal uit een diepe pijn aan de buitenzijde van de schouder, die soms verder uitstraalt tot in de elleboog en het radiale gedeelte van de onderarm. Bij actief onderzoek wordt tijdens abductie een `painful arc' tussen 80° en 120° gevonden. Opvallend is dat de painful arc niet aanwezig is bij abductie met een geëxoroteerde arm. De pees van de supraspinatus glijdt dan meer naar dorsaal onder het acromion door, waar meer ruimte is. Abductie gecombineerd met endorotatie geeft meer pijn tijdens de painful arc. Bij passief onderzoek is endorotatie pijnlijk en kunnen anteflexie en abductie eindstandig gevoelig zijn. De weerstandstest voor abductie is pijnlijk, soms niet bij aanspannen maar juist bij ontspannen, dus bij het loslaten van de arm. Bij palpatie is de spierbuik van de m. supraspinatus, hoewel bedekt door m. trapezius, te palperen in de fossa supraspinata van het schouderblad. De pees van de m. supraspinatus kan gevoeld worden als de patiënt tegen de schuingestelde klep van de bank geleund zit en de arm in endorotatie op de rug gebracht is. Het tuberculum majus komt dan naar voren en de pees door de m. deltoideus heen te voelen: eerst wordt de laterale rand van het acromion opgezocht en naar voren afgetast: 11/2 tot 2 cm distaal en ventraal van de voorste hoek van het acromion ligt de pees van m. supraspinatus. De spierpeesovergang kan daarentegen het best gepalpeerd worden met de arm in 90° abductie gesteund op de hoogstaande klep van de bank. Mediaal in de hoek waar clavicula en spina scapula bij elkaar komen is de spierpeesovergang voelbaar. Bij een laesie van de spierpeesovergang van de m. supraspinatus hoeft er niet altijd een painful arc te bestaan. Ook de eindstandige pijn bij abductie en anteflexie kan dan ontbreken. De weerstandstest voor abductie is wél positief.


TENOPERIOSTAAL OPPERVLAKKIG PAINFUL ARC PIJN ABDUCTIE à WEERSTAND TENOPERIOSTALE OVERGANG ALLEEN PIJN ABDUCTIEà WEERSTAND


TENOPERIOSTAAL OPPERVLAKKIG en DIEP PIJN à MAX. LAT. ELEVATIE à PAINFUL ARC PIJN ABDUCTIE à WEERSTAND DIEP TENOPERIOSTAAL PIJN à MAX. LAT. ELEVATIE PIJN ABDUCTIE à WEERSTAND


Tendopathie van de m. infraspinatus

De m. infraspinatus is beduidend minder vaak geblesseerd dan de m.supraspinatus; dit is waarschijnlijk te danken aan de betere doorbloeding van de pees, waardoor ook minder degeneratieve veranderingen optreden. De m. infraspinatus wordt beschouwd als de belangrijkste stabilisator van de (humerus)kop in de kom van het schoudergewricht (cavitas glenoidalis). Bij een instabiliteit ten gevolge van een verminderde spierkracht of verslechterde coördinatie is het voor te stellen, dat een explosieve beweging zoals een smash bij volleybal, waarbij snelheid en kracht samengaan, de kop als het ware in de kom heen en weer doet slaan. De klachten van de patiënt bestaan uit pijn in het gebied van de m. deltoideus op de bovenarm, vaak uitstralend naar het gebied van de biceps.

Actieve anteflexie en abductie kunnen eindstandig pijnlijk zijn, soms is er een painful arc. Passieve anteflexie en abductie zijn eindstandig pijnlijk, maar het meest pijnprovocerend is horizontale adductie. De weerstandstest voor exorotatie is pijnlijk, de overige weerstandstests geven geen bijzonderheden. Bij ouderen kan een ruptuur van de infraspinatuspees voorkomen na een val op de gestrekte arm. Ook ten gevolge van degeneratieve veranderingen kan zelfs ongemerkt een ruptuur optreden. In dat geval is de exorotatie aanzienlijk beperkt door schrompeling van het voorste kapsel. De weerstandstest voor exorotatie is dan verzwakt, maar niet pijnlijk. Een blessure van de m. infraspinatus betreft vrijwel altijd de pees of de aanhechting hiervan. Palpatie van deze structuren gaat als volgt. In de ruststand van de schouder is het middelste en onderste deel van de pees te palperen aan de achterzijde van de schouder onder de dorsolaterale hoek van het acromion, terwijl het bovenste deel zich in deze stand nog onder het acromion bevindt. Door de arm in 45° anteflexie te plaatsen wordt de pees volledig voor palpatie toegankelijk. Door 20° exorotatie draait bovendien het tuberculum majus onder het acromion uit, waardoor ook de aanhechting goed voelbaar wordt.

Infraspinatus-atrofie

Een ander zeldzaam voorkomend verschijnsel is de al dan niet met pijn gepaard gaande geïsoleerde atrofie van de m. infraspinatus, die in de loop van de laatste jaren steeds meer aandacht heeft gekregen. Deze aandoening blijkt te berusten op een laesie van een perifere zenuw (de nervus suprascapularis), die in het schoudergebied zowel de m. supraspinatus als de m. infraspinatus verzorgt. Bij een aantal topsporters (met name bij volleybal, bij handbal en bij honkbal) blijkt een geïsoleerde uitval te bestaan van het gedeelte van deze zenuw (ramus infraspinatus) dat de m. infraspinatus innerveert; de rest van de zenuw is intact, waardoor de m. supraspinatus normaal functioneert. De oorzaak van dit letsel moet gezocht worden in het specifieke bewegingspatroon bij de bovengenoemde takken van sport. Bij de werpsporten zou het gaan om de laatste fase van het bovenhands werpen, de uitzwaaifase. In deze fase is de bal al geworpen en maken de m. infraspinatus en de m.teres minor een excentrische contractie om de kop van de bovenarm in de kom van het schouderblad te stabiliseren. Tijdens deze excentrische beweging zou dan (te) grote trek worden uitgeoefend aan de zenuw, op de plaats waar deze om de spina scapulae heenloopt, met uiteindelijke verscheuring als gevolg.

Bij volleybal zou de oorzaak liggen in het intensief trainen op de z.g. 'floaterserve'. Hierbij wordt de bal hard, maar zeer kort geraakt waardoor een plotselinge omslag plaatsvindt van concentrische naar excentrische contractie van de m. infraspinatus, met hetzelfde gevolg voor de zenuw als beschreven bij de werpbeweging. Het gevolg van dit zenuwletsel is in de loop van een aantal maanden een volledige atrofie van de m. infraspinatus, die gepaard gaat met een krachtsverlies van ± 20% bij exorotatie van de bovenarm. Het klachtenpatroon wordt gekenmerkt in rust door een vage, wat stekende pijn aan de dorsale zijde van het schouderblad en een verminderde kracht bij het naar buiten draaien van de bovenarm. Bij sportbeoefening blijken zich nogal eens pijnklachten te ontwikkelen aan de voorzijde van het schoudergewricht. Deze klachten ontstaan, doordat de stabilisering van de humeruskop in de kom van het schoudergewricht door de atrofie van de m. infraspinatus te kort schiet. Hierdoor kan de humeruskop in principe naar voren subluxeren met surmenage van het voorste schouderkapsel als gevolg, terwijl vaak ook de lange kop van de m. biceps geïrriteerd raakt. De behandeling van dit letsel is nog niet geheel duidelijk. Theoretisch kan de zenuw zich herstellen, mits deze in een vroeg stadium door neurochirurgisch ingrijpen wordt vrij gelegd. In Duitsland zijn met deze methode goede ervaringen opgedaan, maar uitgebreide onderzoeksgegevens over langere termijn zijn hierover nog niet beschikbaar. De reactieve irritatie van het voorste schouderkapsel kan worden behandeld door relatieve rust, intensieve ijsapplicatie, eventueel fysiotherapie en medicinaal. Hierna is gerichte krachttraining van groot belang om de rest van de rotatorencuff zo goed mogelijk te ontwikkelen, vooral de m. teres minor als overgebleven exorotator. Hervatting van sportactiviteiten blijkt met dit beleid in de meeste gevallen weer mogelijk te zijn.

Tendopathie van de m. teres minor

De m. teres minor functioneert als het kleine broertje van de m. infraspinatus; zijn belangrijkste functie is exorotatie van de bovenarm. De spier loopt een beetje lateraal en ten dele zelfs ventraal van de m.infraspinatus. De klachten bij een laesie bestaan uit een scherpe diepe pijn, gelokaliseerd als een ronde plek ter grootte van een rijksdaalder op het achterste deel van m. deltoideus (de pars spinalis). Bij onderzoek is passieve horizontale adductie pijnlijk en eindstandig kunnen abductie en anteflexie gevoelig zijn; passieve endorotatie kan eindstandig beperkt zijn.

De weerstandstest voor exorotatie is pijnlijk.

De m. teres minor kan het best gerekt worden in zijlig, waarbij men de arm in maximale anteflexie/elevatie achter het hoofd laat zakken.

Voor palpatie is de uitgangshouding zit of stand met de arm in neutrale houding. De pees van m. teres minor is dan te voelen ongeveer een duimbreedte onder de dorsolaterale hoek van het acromion, distaal van de pees van de m. infraspinatus.

Tendopathie van de m. subscapularis De klachten bij een laesie van de m. subscapularis bestaan uit pijn, aangegeven aan de achterzijde van het schoudergewricht, met een eventuele uitstraling over het schouderblad en de binnenzijde van de bovenarm. De m. subscapularis is de belangrijkste endorotator. De brede vlakke pees heeft een circa 2½ tot 3 cm lang, peervormig aanhechtingsgebied op het tuberculum minus aan de voorzijde van de schouder.

Bij actiefonderzoek kunnen adductie en anteflexie eindstandig pijnlijk zijn en abductie kan een `painful arc' hebben. Passieve exorotatie is soms pijnlijk en horizontale adductie is pijnlijk omdat het tuberculum minus hierbij tegen de processus coracoideus stoot. De weerstandstest voor endorotatie is pijnlijk; de overige weerstandstests geven geen bijzonderheden. Voor palpatie van de pees van de m. subscapularis is de uitgangshouding, zit of stand met de elleboog in de zij en een exorotatie van ± 80° in de schouder. De pees loopt dan loodrecht op de lengterichting van de humerus en is tussen de processus coracoideus en het caput longum van de m. biceps volledig af te tasten. De eenvoudigste manier is om de wijsvinger lateraal in de fossa infraclavicularis te leggen, en vervolgens de processus coracoideus op te zoeken. Direct daarnaast is de ongeveer een vingerbrede pees voelbaar.

Tendopathie van de m. biceps brachii

Hoewel niet behorend tot de rotatorencuff wordt de tendopathie van de m. biceps brachii hier eveneens besproken, omdat de lange kop (caput longum) van de m. biceps in de suprahumerale ruimte tussen tuberculum majus en minus en onder de rotatorencuff loopt en mede geïrriteerd kan raken.De klachten bij een laesie van het caput longum bestaan uit pijn, die wordt aangegeven in het anatomisch verloop van de spier. De pijn is bij het onderzoek moeilijk te provoceren. Passief doorgevoerde anteflexie/elevatie geeft een compressie van de pees. Ook de passieve lengtetest, waarbij de arm met gestrekte elleboog en naar binnen gedraaide onderarm in maximale retroflexie wordt gebracht, kan de pijn opwekken. Als deze test negatief is, kan als verdere provocatie vanuit deze eindstand weerstand worden gegeven terug naar de ruststand van de schouder: dit wordt als de `ultieme provocatietest' voor een laesie van de lange kop van de m. biceps beschouwd. De klachten ten gevolge van een laesie van de korte kop (caput breve) van de m. biceps zijn vrij zeldzaam, maar komen wel voor o.a. bij volleybalspelers. Het caput breve geeft, naast flexie en supinatie, tevens endorotatie en adductie van de bovenarm en kan het best geprovoceerd worden door in de eindstand van horizontale exorotatie (abductie) weerstand te geven tegen endorotatie. Voor palpatie van het caput longum is de uitgangshouding zit met de hand gesteund op het bovenbeen. Allereerst wordt het tuberculum minus opgezocht, zoals beschreven bij de m. subscapularis. Direct lateraal hiervan loopt de sulcus intertubercularis, die ook wel sulcus bicipitalis genoemd wordt. In deze sulcus loopt de pees van het caput longum. Bij magere mensen is deze gemakkelijk voelbaar. Dit lukt het best als de gebogen arm in circa 45° abductie en anteflexie wordt gebracht. In deze stand is de overgang van pars clavicularis en pars acromialis van de m. deltoideus te voelen. Met de vingers ter plaatse van de overgang wordt de arm weer in de uitgangshouding teruggebracht. De sulcus bicipitalis bevindt zich dan precies onder de vingers. Ter controle kan de arm nog passief geroteerd worden, waarbij achtereenvolgens tuberculum minus, sulcus en tuberculum majus onder de vingers doorglijden. Voor palpatie van de aanhechting van het caput breve legt men de vinger lateraal in de fossa infraclavicularis en zoekt men de processus coracoideus op. Mediaal hecht hieraan m. coracobrachialis, lateraal het caput longum m. bicipitis.

Behandeling

De behandeling van de tendopathieën van de rotatorencuff verschilt in feite niet van de behandeling, zoals die eerder beschreven is voor tendopathieën in hun algemeenheid; hiervoor wordt dan ook verwezen naar het desbetreffende hoofdstuk. Specifiek voor het schoudergewricht geldt, dat de tendopathieën in dit gebied vooral ontstaan ten gevolge van een onjuist bewegingspatroon en dat correctie van dit bewegingspatroon door oefentherapie de sleutel tot genezing is. Bij alle behandelingen moet primair staan het controleren en zo nodig herstellen van de normale beweeglijkheid van alle gewrichten van de schoudergordel, inclusief herstel van de beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom en de overgang van cervicale naar thoracale wervelkolom. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van een mobiliserende massage van de schoudergordel. Ook kan bij deze gebruik worden gemaakt van mobiliserende oefeningen (zie hiervoor schouderherstel). Daarnaast moet ervoor gezorgd worden, dat de spieren rondom de schoudergordel goed op lengte zijn c.q. worden gebracht. Voor deze stretching kan gebruikt worden gemaakt van de oefeningen, die in het desbetreffende artikel "schouderherstel"zijn aangegeven. Vervolgens moeten de spieren van de rotatorencuff versterkt worden door middel van gerichte oefentherapie. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van de oefenvormen,uit hetzelfde artikel. In het begin dienen deze oefeningen zonder belasting te worden uitgevoerd en pas als de uitvoering ongestoord is, dat wil zeggen door de juiste spieren wordt uitgevoerd, kan met een lichte belasting begonnen worden. Hierbij gaat het om een gewicht van ½ kg, dat in de loop van een aantal trainingen wordt verzwaard tot maximaal 3 kg; het is niet aan te raden om met zwaardere gewichten te werken, aangezien dan gemakkelijk een verkeerd bewegingspatroon gaat ontstaan met verstoring van de musculaire balans.Aanbevelenswaardig is om veel herhalingen uit te voeren: gestreefd moet worden naar een oefensessie van 3 series van 20 herhalingen per oefening; zo'n oefensessie moet tenminste éénmaal en ten hoogste driemaal per dag worden uitgevoerd. Indien door mobilisatie de beweeglijkheid van de gewrichten van de schoudergordel, alsmede door stretching de lengte van de omringende musculatuur, alsmede door gerichte oefentherapie de actieve stabilisering van het schoudergewricht door de spieren van de rotatorencuff zijn gewaarborgd, kan systematisch gewerkt worden aan versterking van de spieren die het scapulothoracale gewricht alsmede het glenohumerale gewricht overspannen.

Bursitiden

De belangrijkste slijmbeurs (bursa) rondom het schoudergewricht is de bursa subacromialis. De bursa subacromialis is de grootste 'slijmbeurs' in het menselijk lichaam. Hij bevindt zich tussen het tuberculum majus en minus met daarop de aanhechtingen van de m. supraspinatus, m. infraspinatus en m. subscapularis en de erboven liggende boog gevormd door acromion, lig. coracoacromiale en processus coracoideus. Dit gebied wordt de subacromiale ruimte genoemd. In normale omstandigheden is deze ruimte opgevuld met losmazig bindweefsel, het zgn. glijweefsel. Bij overmatige wrijving vormt zich een bursa. Lateraal strekt de bursa subacromialis zich uit onder de m. deltoideus en wordt daarom ook bursa subdeltoidea genoemd. De bursa subacromialis wordt functioneel wel als het subacromiaal gewricht benoemd, waarbij het tuberculum majus en minus de kop en het acromion, het lig. coracoacromiale en de processus coracoideus de kom vormen.De bursa zorgt ervoor dat de pezen van de rotatorencuff gladjes onder het schouderdak door kunnen lopen. De bursa subacromialis ligt los van het glenohumeraal gewricht en heeft er geen verbinding mee. Men onderscheidt een acute en chronische ontsteking van de slijmbeurs (bursitis).

Acute bursitis

De acute bursitis subacromialis kan posttraumatisch ontstaan, bijv. door een ongelukkige val op de schouder. Het kan ook het eerste symptoom van een reumatische aandoening zijn, of ontstaan doordat kalk van een verkalkte supraspinatuspees in de bursa komt. Er is een acuut begin en het duurt meestal 3 dagen voordat het beeld zich volledig heeft ontwikkeld. De klachten bestaan uit pin, die steeds erger wordt en die zich in eerste instantie alleen in de schouder bevindt, maar later uitstraalt tot aan de vingers. Er zijn grote bewegingsbeperkingen, met name van de abductie, terwijl de rotaties nauwelijks beperkt zijn. De isometrische weerstandstests zijn pijnvrij en de kracht is normaal. De klachten houden ongeveer 10 dagen aan en nemen daarna in de loop van 6 weken geleidelijk af, waarna spontaan genezing mogelijk is. Hoewel behandeling met ijs, meerdere malen per dag gedurende 15 tot 20 minuten toegepast, verlichting geeft, is het voor een direct effectieve behandeling aan te bevelen om een arts te consulteren.

Chronische bursitis

Een chronische bursitis subacromialis is niet het vervolg op een acute bursitis: het betreft twee verschillende aandoeningen met ook verschillende oorzaken. Men onderscheidt primaire en secundaire chronische bursitis. De primaire chronische bursitis is het gevolg van een op zich asymptomatisch verlopende degeneratieve aandoening van het schoudergewricht. Een secundaire chronische bursitis kan ontstaan op grond van pathologie van het acromioclaviculair gewricht, ten gevolge van een laesie van een van de pezen van de rotatorencuff of door de veranderde vorm van acromion en/ of tuberculum majus, bijv. na een fractuur. In het algemeen ontstaat een chronische bursitis door irritatie van de wand van de subacromiale ruimte ten gevolge van onregelmatigheden of verdikkingen in één van de pezen van de rotatorencuff. Belangrijk is om bij een chronische bursitis naar de achterliggende oorzaak te zoeken. De symptomen van een chronische bursitis kenmerken zich door subacute, terugkerende pijn, het belangrijkste symptoom is de painful arc' tijdens abductie. Men spreekt van een painful arc wanneer bij een actieve anteflexie- of abductiebeweging een gedeelte van het bewegingstraject pijn veroorzaakt, die weer verdwijnt als de arm verder geheven wordt. Een painful arc is aanwezig bij pijnlijke inklemming van structuren tussen het schouderdak (gevormd door acromion, lig. coracoacromiale en processus coracoideus) en de kop van de bovenarm. Tussen 80° en 120° abductie vernauwt de op zichzelf al enge ruimte tussen schouderdak en caput humeri zich nog eens extra. Soms is ook één van de andere bewegingen eindstandig pijnlijk en beperkt en kunnen de weerstandstests voor abductie en exorotatie pijnlijk zijn. Dat laatste is ook de reden dat een chronische bursitis ten onrechte wel voor een laesie van de m. supraspinatus wordt aangezien.

Ter differentiatie kan de volgende test uitgevoerd worden). De onderzoeker palpeert de laterale rand van het acromion en geeft een_ lichte tractie naar caudaal aan de bovenarm. Zodra een vergroting van de afstand tussen acromion en humerus voelbaar is, wordt de patiënt verzocht zijn arm rustig tegen weerstand in te abduceren. Hierbij wordt de pees van de m. supraspinatus op spanning gebracht en bij een laesie hiervan zal de pijn dus geprovoceerd worden. De bursa wordt hierbij echter ontlast: als er dus geen pijn optreedt, is er sprake van een bursitis. Hoewel behandeling met ijs en diverse fysiotechnische applicaties tijdelijk verlichting geven, is bij een chronische bursitis de consultatie van een arts wenselijk. Deze kan met behulp van medicatie ervoor zorgen dat de lokale pijn en de painful arc onmiddellijk verdwenen zijn. Afhankelijk van de oorzaak, kan bij therapieresistente pijnklachten chirurgisch ingrijpen noodzakelijk zijn. Een bursitis kan langdurig problemen geven. Dit kan met name het geval zijn als de atleet de schouder niet voldoende rust geeft en zijn activiteiten hervat vóórdat de klachten volledig verdwenen zijn. Dit leidt onherroepelijk tot recidiefklachten en elke keer dat de symptomen terugkeren, zullen ze moeilijker te beïnvloeden zijn.

Frozen shoulder

De (fozen shoulder, ook wel adhesieve capsulitis genoemd, is een ziektebeeld waarbij de actieve bewegingsmogelijkheid in het glenohumeraal gewricht sterk verminderd of totaal verdwenen is. Bij microscopisch onderzoek toont het gewrichtskapsel tekenen van chronische ontsteking. De oorzaak hiervan is niet altijd duidelijk. Er wordt wel gesteld dat er een dysregulatie van het vegetatieve zenuwstelsel aan ten grondslag zou liggen.

Zie ook

Youtube

  • Schouderanatomie[1]
  • Schouderoefeningen [2]
  • Schouderonderzoek [3]
Overgenomen van "http://www.wikifysio.nl/index.php?title=Schouderblessures_in_de_sport&oldid=5206"