Myofasciaal Pijn Syndroom, MPS
Myofasciaal pijn syndroom (MPS)
Wat is het?
MPS is een aandoening die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van myofasciale triggerpoints (MTrPs) in de spieren. Een MTrP wordt gedefinieerd als een hyperprikkelbare plaats gelegen in een strakke band van dwarsgestreepte spiervezels of in de spierfascie. Dit punt in de spier is pijnlijk bij compressie en kan karakteristieke referred pain en autonome reacties in het lichaam veroorzaken. MTrPs zijn vaak de hoofdoorzaak van spierklachten. De meeste aandoeningen aan het houdings- en bewegingsapparaat worden gediagnosticeerd en benoemd naar de plaats van de pijn. Niet zelden ligt de oorzaak van deze pijn in MTrPs elders in het lichaam.
Myofasciale triggerpoints (MTrPs)
MTrPs hebben een aantal belangrijke onderscheidende kenmerken. Ze produceren specifieke regionale pijnklachten en geen verspreide pijn door het hele lichaam. MTrPs zijn drukgevoelige punten altijd gelegen in een palpabele strakke band van spiervezels. De strakke band is niet altijd palpabel, dit vereist deskundigheid van de onderzoeker. Myofasciale triggerpoints worden geclassificeerd als actief of latent. Alle actieve MTrPs veroorzaken pijnklachten en alleen een actief MTrP veroorzaakt bij compressie de klinische symptomen. Een latent MTrP geeft geen klinische klachten, maar kan wel een bewegingsbeperking of spierkrachtvermindering veroorzaken in de aangedane spier. Een latent triggerpoint kan ontstaan en aanwezig blijven na een ogenschijnlijk herstel van een blessure. Het kan vervolgens wel leiden tot pijnklachten aangezien lichte overrekking, overbelasting of afkoeling van de spieren al voldoende kunnen zijn om deze latente triggerpoints te reactiveren (Simons, 2002).
Oorzaak?
Myofasciale triggerpoints kunnen door verschillende factoren worden veroorzaakt. Bijvoorbeeld door acute traumata, langdurig herhaalde overbelasting van weke delen, laesies van structuren, psychologische factoren zoals emotionele stress, interne aandoeningen, chronische infecties of biomechanische factoren zoals houdingsinvloeden. De diagnose MPS kan worden gesteld wanneer tijdens het onderzoek door een ervaren therapeut myofasciale triggerpoints worden gevonden (Travell en Simons,1999).
Diagnostiek?
Effectieve behandeling van pijn in dwarsgestreept spierweefsel is afhankelijk van een accurate identificatie van de bron van de pijn. Myofasciale triggerpoints komen veel voor, maar worden vaak over het hoofd gezien of niet op de juiste manier behandeld. Van belang bij het juist diagnosticeren van MTrPs is onder andere een grondige anamnese en onderzoek. Patiënten klagen over regionale pijn die is ontstaan door acuut, chronisch of herhaaldelijk overbelasten van een spier. Verder is de pijnintensiteit meestal gerelateerd aan houding en beweging van het lichaamsdeel, maar als het erger wordt kan de pijn ook continu aanwezig zijn. Diagnostische bevindingen in het onderzoek zijn een pijnlijke eindgrens wanneer de spier gerekt wordt en een palpabele strakke band van spiervezels met een extreem gevoelig punt in die band. Wanneer op deze plek druk wordt gegeven treedt de voor de patiënt bekende pijn op en dit gaat vaak samen met een verbale pijnreactie of een terugtrekkende beweging (‘jump sign’). Overige bevindingen die de diagnose kunnen bevestigen zijn een waargenomen of voelbare lokale twitch respons als gevolg van palpatie of infiltratie van het triggerpoint en pijn of andere sensaties in de verwachte regio volgens het patroon van afgeleide pijn behorende bij die spier. Een voorbeeld van deze afgeleide pijn is spanningsgerelateerde hoofdpijn. Vaak ligt de oorzaak hiervan in triggerpoints in de m. sternocleidomatoideus of de m. trapezius. Ook lage rugpijn kan soms veroorzaakt worden door MTrPs in de m. quadratus lumborum, m. iliopsoas, m. rectus abdominus, m. piriformis of de mm. glutei.
Pathofysiologie
De pathofysiologische mechanismen die verantwoordelijk zijn voor MTrPs worden steeds duidelijker en kunnen verklaren waarom sommige therapeutische benaderingen zo effectief zijn en waarom anderen geen toegevoegde waarde hebben in de behandeling van deze aandoening (Simons, 2002). Simons (2002) heeft een hypothese opgesteld die het mechanisme van het ontstaan van MTrPs verklaart. Dit wordt de ‘eindplaathypothese’ genoemd. Deze hypothese berust op een belangrijke vondst in het onderzoek naar de pathofysiologie van myofasciale pijn en dat is een abnormale verhoging van de afgifte van acetylcholine in rust ter hoogte van de motorische eindplaat. Dit heeft tot gevolg dat er een energiecrisis optreedt en blijft bestaan via een positieve feedback cirkel. In figuur 1 wordt dit schematisch weergegeven.
Behandelen van MPS
MPS is een grote bron van discomfort en belemmeringen voor veel patiënten, maar het wordt nog vaak genegeerd of niet als zodanig gediagnosticeerd wat kan leiden tot de ontwikkeling van chronische pijn. Het doel van de behandeling van MPS is om de gevoeligheid van triggerpoints te verminderen. ‘Spray en stretch’ en lokale triggerpointinjecties met anaestheticum of een ander soort drug werden door Travell en Simons (1999) beschreven als specifieke behandelingen. Rekken wordt gezien als het belangrijkste onderdeel van de behandeling. Naast deze zogenoemde specifieke therapieën zijn verscheidene ander fysiotherapeutische interventies zoals ijs, warmte, ultrageluid, TENS, laser, ischemische compressie (fricties) en massage gebruikt voor de behandeling van triggerpoints. Het gebruik van NSAID’s werd in het verleden veel toegepast bij de behandeling van MPS, maar gezien de nadelige bijwerkingen rees de vraag naar een therapie zonder medicijnen die toegepast kan worden in de fysiotherapiepraktijk. In de literatuur worden verschillende behandelingsvormen voor MPS genoemd. Het doel van al deze therapieën is om de pijn te verminderen en de normale functie van de spier te herstellen. De beschreven technieken kunnen worden verdeeld in drie categorieën:
- (1) Manuele therapieën: verschillende massagetechnieken, spray and stretch, rekkingstechnieken, mobilisaties en/of manipulaties, post-isometrische ontspanning.
- (2) Needling therapieën: triggerpointinjecties, wet en dry needling, acupunctuur.
- (3) Overige therapieën: thermotherapie, ultrageluidtherapie, lasertherapie, elektrotherapie, medicijnen. (Penas, 2005)
Manuele therapieën
Travell en Simons (1999) en ook Davies (2003) beschrijven in hun boeken de manuele behandelmogelijkheden van MPS.Vooral het rekken van de aangedane spieren wordt gezien als een belangrijk onderdeel van de behandeling. Om dit te begrijpen is het belangrijk om te weten waar deze therapie op gebaseerd is. De verhoogde spanning van de palpabele strakke band is het gevolg van verkorting van sarcomeren van talloze spiervezels in die strakke band. De oorzaak van deze verkorting is de aanwezigheid van een contractiepunt (triggerpoint) in de regio van de motorische eindplaat. De sarcomeren in dit triggerpoint zijn maximaal gecontraheerd terwijl de overige sarcomeren van de betrokken spiervezel uitgerekt worden om het missende deel van de lengte te compenseren. Het gevolg van deze verkorting van sarcomeren is een verhoogde rustspanning in de betrokken spiervezels. Het primaire doel van manuele behandeling is om de lengte van alle sarcomeren in de aangedane spiervezels te normaliseren. Fig. 1 Eindplaathypothese
In 4 artikelen wordt het gebruik van enige vorm van manuele therapie bij de behandeling van het myofasciaal pijn syndroom beschreven. Penas (2005) heeft een systematische review geschreven over de manuele behandeling van MTrPs en ook Borg-Stein en Simons (2002) vermelden in hun systematische review onderzochte manuele behandelvormen van myofasciale pijn. In twee RCT’s van redelijke kwaliteit wordt het gebruik van manuele therapie onderzocht (Hanten et al., 2000 en Hou et al. 2002) en in één niet-vergelijkend onderzoek (DeJung, 1999). In één RCT wordt het gebruik van massage onderzocht in combinatie met ultrageluid (Gam, 1998).
Fricties
Het behandelen van MTrPs door middel van fricties wordt in de literatuur ook wel ischemische compressie genoemd. Deze methode bestaat uit aanhoudende druk op het triggerpoint met voldoende kracht en zo lang als nodig is om het te inactiveren.De term ischemisch wordt gebruikt omdat bij het loslaten de huid eerst wit wordt en er vervolgens hyperaemie optreedt. Het is waarschijnlijk dat de veranderingen die optreden in de huid corresponderen met circulatoire veranderingen in de onderliggende spier die dezelfde compressie heeft ondergaan (Travell en Simons, 1999). In een RCT van Hanten et al. (2000) wordt de effectiviteit onderzocht van een huiswerkprogramma van fricties gevolgd door aanhoudend rekken voor de behandeling van MTrPs. Twee groepen van patiënten met minstens één actief MTrP in de nek of bovenrug werden met elkaar vergeleken. De behandelgroep kreeg een huiswerkprogramma van fricties gevolgd door het rekken van de betrokken spieren en de controlegroep kreeg alleen instructies mee voor actieve oefeningen. Er werden verschillende effectmetingen verricht bij de patiënten voorafgaand aan de behandeling, direct na afloop en drie dagen na beëindigen van de therapie. De gevoeligheid van de triggerpoints werd bepaald met een algometer en uitgedrukt als de drukpijndrempel (PPT) en de VAS-score werd gebruikt voor het bepalen van de pijnintensiteit. De resultaten van dit onderzoek laten een verbetering zien in alle gemeten uitkomsten voor de behandelgroep ten opzichte van de controlegroep. De conclusie die Hanten et al. (2000) hieruit trekken is dat een huiswerkprogramma van fricties gevolgd door aanhoudend rekken op korte termijn effectief is bij het verminderen van pijn veroorzaakt door MTrPs. Het artikel scoort met 53 van de 100 punten niet hoog op de scorelijst van Koes et al. (1991), maar wordt wel geclassificeerd als een RCT met kwaliteit A2 volgens de ‘levels of evidence’ van het CBO (2000). Het is daarmee een redelijk betrouwbaar onderzoek alleen is de omvang van de onderzochte populatie aan de kleine kant (n = 40). Er heeft een follow-up plaatsgevonden na drie dagen zodat er geen uitspraken kunnen worden gedaan over de effecten van deze therapie op de langere termijn. Hou et al. (2002) hebben in hun studie onderzoek gedaan naar verschillende therapeutische interventies bij de behandeling van MPS. Ze hebben de effecten onderzocht van behandeling met een hot pack gedurende 20 minuten gevolgd door actieve oefeningen gecombineerd met 5 andere therapieën. Eén van deze therapieën betrof fricties. In een eerste fase van het onderzoek werd de meest effectieve methode van frictioneren bepaald door zes groepen te behandelen met verschillende druk en tijdsduur van de compressie. De drukpijndrempel (PPT) en VAS-score voor pijnintensiteit werden gemeten en bij compressie met een druk van het gemiddelde van de pijndrempel en pijntolerantie gedurende 90 seconden bleken de effectvariabelen het meest te verbeteren. In combinatie met een hot pack gedurende 20 minuten en actieve oefeningen bleek dat deze therapie minder effectief is dan de andere onderzochte combinaties. Het onderzoek betreft een RCT van A2 kwaliteit en scoort met 51 van de 100 punten laag op de lijst van Koes et al. (1991). Het is een redelijk betrouwbaar onderzoek, maar er kan niet heel veel waarde aan worden gehecht daar het een kleine onderzoekspopulatie per onderzochte behandeling betreft. In dit geval werden slechts 13 patiënten behandeld met de combinatie van hot pack, oefeningen en fricties.
Spray en stretch
Deze techniek is door Travell en Simons (1999) beschreven in het eerste deel van hun boeken over myofasciale triggerpoints. In deze procedure voor de inactivatie van MTrPs is passieve rek de essentiële component. Er wordt een verkoelende spray op de aangedane spier gespoten en bij de juiste techniek is het mogelijk om de spier te rekken tot haar volledige lengte. Overmatig sprayen geeft te veel verkoeling van de spier en kan de situatie verergeren in plaats van de triggerpoints te inactiveren. Er is slechts één artikel gevonden die de effectiviteit van spray en stretch onderzoekt en dat is het RCT van Hou et al. (2002). Twee behandelgroepen ondergingen een behandeling met spray en stretch. Een groep van tien patiënten werd behandeld met een hot pack gedurende 20 minuten, actieve oefeningen en spray en stretch en een groep van negen patiënten werd hetzelfde behandeld,maar kreeg ook nog een TENS-behandeling. De resultaten van deze twee behandelgroepen werden vergeleken met drie andere behandelgroepen die naast het hot pack en de actieve oefeningen behandeld werden met fricties, fricties en TENS, en [interferentie]] in combinatie met manuele mobilisatietechnieken. De onderzochte effectvariabelen VAS-score, pijndrempel en pijntolerantie bleken het meest te verbeteren in de groep die naast het hot pack en actieve oefeningen behandeld werd met interferentie en manuele mobilisatietechnieken, gevolgd door spray en stretch in combinatie met TENS. Daarna volgde de behandeling met fricties in combinatie met TENS, daarna spray en stretch, dan fricties en ten slotte de controlebehandeling bestaande uit enkel een hot pack en actieve oefeningen. Opvallend is dat de manuele therapieën als spray en stretch en fricties betere resultaten gaven wanneer ze in combinatie met TENS werden gegeven. Dit onderzoek vergelijkt geen enkele behandeling met placebo dus het is moeilijk om te bepalen welk onderdeel voor het resultaat heeft gezorgd. Ook is er geen adequate follow-up meting uitgevoerd waardoor over de resultaten op langere termijn geen uitspraak kan worden gedaan.
DeJung (1999) beschrijft in een niet-vergelijkend onderzoek de effectiviteit van de behandeling van myofasciale triggerpoints met manuele trigger-pointtherapie. Voor het onderzoek heeft hij 83 patiënten behandeld leidend aan chronische a-specifieke lage rugpijn waaraan MPS ten grondslag ligt. De manuele triggerpointtherapie heeft hij zelf ontwikkeld en bestaat uit bindweefseltechnieken. De patiënten werden zolang als nodig was voor het bereiken van verbetering van de klachten behandeld en werden opnieuw onderzocht 1 tot 2 jaar na het beëindigen van de therapie. Vooruitgang werd gemeten via de VAS-score welke voorafgaand aan de behandeling werd bepaald, bij beëindigen van de behandeling en na de follow-up periode. Het resultaat van dit onderzoek was dat de VAS-scores bij beëindiging van de therapie lager waren dan aan het begin en dat dit ook nog zo was bij follow-up metingen na anderhalf jaar. De onderzoeker concludeert dat manuele triggerpointtherapie effectief is bij het behandelen van a-specfieke lage rugklachten veroorzaakt door MPS. Deze studie scoort 55 punten op de lijst van Koes et al. (1991) en is niet heel erg betrouwbaar omdat het een niet-vergelijkend onderzoek uit categorie C van de levels of evidence betreft. In een systematische review hebben Penas et al. (2005) getracht vast te stellen of manuele therapieën een specifieke effectiviteit hebben bij de behandeling van MPS. In dit review zijn zeven studies opgenomen die een vorm van manuele therapie beschrijven. De hoofdconclusie van dit review is dat er slechts weinig RCT’s zijn die de behandeling van MPS met manuele therapieën analyseren. Een tweede conclusie is dat de veronderstelling dat manuele therapieën een specifieke effectiviteit hebben ten opzichte van placebo niet wordt bewezen, maar ook niet wordt verworpen door de onderzochte literatuur. De effectvariabelen die het meest werden gebruikt in de onderzochte literatuur waren de drukpijndrempel (PPT) en de VAS-score. Enkele studies hebben aangetoond dat deze waarden verminderen bij behandeling met spray en stretch, diepe druk, massage en fricties.
Needling therapieën, o.a.Dry Needling
Onder needling therapieën wordt het gebruik van acupunctuur, dry en wet needling of triggerpoint-injecties verstaan. Ze hebben met elkaar gemeen dat bij elke vorm van needling een naald direct of indirect in het triggerpoint wordt gestoken al of niet in combinatie met een injectie van een pijnstiller of andere substantie.
Dry needling
Dry needling is acupunctuur volgens neuroanatomische en fysiologische principes. Verschillende malen wordt in de regio van een MTrP geprikt, gericht op het reproduceren van de symptomen en het visualiseren van de latente triggerpoints. Klinisch gezien leidt dit tot een voelbare daling van de spierspanning met een verbeterde beweeglijkheid en vaak directe pijnvermindering. De lokale verklaring van deze therapie is een mechanische verstoring van het zichzelf instandhoudende MTrP-mechanisme in combinatie met een depolarisatieblokkade van de zenuwvezels door het vrijkomen van intracellulaire kalium. De centrale verklaring is het vrijkomen van endorfinen en het onderbreken van het centrale feedbackmechanisme. Bij wet needling en triggerpointinjecties wordt er een anaestheticum of ander soort drug ingespoten voor tijdelijke inactivatie van MTrP’s (Timmermans, 2005).
Triggerpointinjecties
Rekoefeningen worden door vele auteurs beschreven als voornaamste middel in de behandeling van myofasciale pijn en injectietherapie moet worden gezien als versterking en ondersteuning hiervan. Wanneer triggerpointinjectie als enige therapie wordt gebruikt bestaat het risico dat patiënten afhankelijk worden van deze therapie voor verlichting van hun pijn. Door middel van triggerpointinjecties kunnen verschillende substanties in het triggerpoint worden ingespoten waaronder kort- of langdurende pijnstillers, steroïden of botuline toxine (Borg-Stein en Simons, 2002). Triggerpointinjecties worden in verschillende technieken gebruikt om MTrPs te inactiveren. De lokaal geïnjecteerde substantie is minder belangrijk voor de inactivatie dan het inbrengen van de naald zelf. Het mechanisme van MTrP inactivatie na injectie is niet bekend maar Simons en Travell (1999) noemen een aantal mogelijke verklaringen: (1) mechanische verbreking van het zichzelf onderhoudende MTrPmechanisme; (2) depolarisatieblokkade van zenuwvezels door het vrijkomen van kalium intracellulair; (3) verwijdering van zenuwstimulerende substanties door de geïnjecteerde vloeistof; (4) onderbreking van het centrale feedbackmechanisme; (5) necrose van het gebied van de MTrP door de geïnjecteerde drug (Essenyel et al., 2000). In een RCT van Essenyel et al. (2000) worden de effecten van een behandeling met triggerpointinjecties in combinatie met rekoefeningen vergeleken met ultrageluid in combinatie met rekoefeningen en een controlegroep die behandeld werd met alleen rekoefeningen. In dit onderzoek is geen toegevoegde waarde aangetoond van triggerpointinjecties. Zowel de behandelgroep met ultrageluid als die met injecties gaven een vergelijkbare verbetering te zien wat betreft de pijn, drukpijndrempel en mobiliteit. Dit onderzoek wordt verder besproken bij de behandeling met ultrageluid. Er is één systematisch review gevonden waarin de effectiviteit van needling therapieën wordt onderzocht bij de behandeling van myofasciale pijn. Cummings et al. (2001) hadden in hun review de doelstelling om vast te stellen of er bewijs is voor of tegen de effectiviteit van needling als behandelmogelijkheid van myofasciale triggerpointpijn in vergelijking met placebo. Zij hebben gebruik gemaakt van 23 RCT’s die onderverdeeld werden in vier categorieën: (1) directe wet needling waarbij de injectie direct is gericht op het triggerpoint, (2) directe dry needling waarbij een injectienaald of acupunctuurnaald direct is gericht op het triggerpoint, (3) indirecte dry needling waarbij de naald wordt geplaatst oppervlakkig of diep in klassieke acupunctuurpunten en (4) indirecte wet needling waarbij een injectie plaatsvindt in de huid of onderhuidsbindweefsel boven een triggerpoint. Het belangrijkste resultaat van het onderzoek was dat wanneer triggerpoints worden behandeld met injecties of needling het niet uitmaakt welke substantie er wordt geïnjecteerd en dat wet needling therapeutisch gezien niet beter is dan dry needling. Het effect van deze therapieën is waarschijnlijk meer toe te schrijven aan de naald of placebo dan aan de injectie met een bepaalde substantie. Omdat door Cummings et al. (2000) niet bewezen wordt geacht dat de ene techniek beter is dan de andere wordt door de schrijvers aangeraden te kiezen voor die techniek die het veiligst en meest comfortabel is voor de patiënt. Deze conclusie komt overeen met die van Borg-Stein en Simons (2002) in hun review. Zij vermelden dat deze technieken afhankelijk zijn van een accurate identificatie van MTrPs door nauwkeurige palpatie. Er is geen definitief bewijs dat één techniek beter is dan een andere voor wat betreft de resultaten op langere termijn.
Overige therapieën
Ultrageluid
Ultrageluid wordt in de literatuur ook genoemd als mogelijke behandelmethode voor MTrPs. Ultrageluid heeft algehele erkenning als een geschikte methode binnen de fysiotherapie voor het behandelen van acute en chronische aandoeningen van dwarsgestreept spierweefsel. Ultrageluid bestaat uit geluidsgolven met een frequentie van meer dan 20.000 Hz/s en deze geluidsgolven worden door lichaamsweefsels in verschillende mate geabsorbeerd. Experimentele studies hebben aangetoond dat het mogelijk is om diepliggende weefsels als gewrichten, spieren en botten te beïnvloeden met ultrageluid. Ondanks uitgebreid onderzoek naar de werkingsmechanismen van ultrageluid is er nog steeds geen afdoende verklaring voor de geopperde heilzame effecten van ultrageluid (Gam et al., 1998). Drie RCT’s beschrijven het gebruik van ultrageluidtherapie al of niet in combinatie met een andere therapievorm. Alle drie de studies hebben de behandeling van MTrPs in de nek- en schouderspieren onderzocht. Gam et al. (1998) hebben in hun studie de effecten onderzocht van een behandeling met ultrageluid in combinatie met massage en oefeningen. Ze hebben de uitkomsten vergeleken met een groep die behandeld werd met sham-ultrageluid (placebo) in combinatie met massage en oefeningen. Een controlegroep onderging geen behandeling. In totaal werden 58 patiënten willekeurig verdeeld over de drie groepen, de studie had een dubbelblind karakter en 6 maanden na het beëindigen van de therapie volgde een follow-up waar nog 44 patiënten aan deelnamen. De beide groepen die behandeld werden met massage en oefeningen laten een vermindering zien in aantal en intensiteit van de triggerpoints ten opzichte van de controlegroep. Er bleek geen verschil te zijn tussen ultrageluid en sham-ultrageluid voor wat betreft de VAS-score. Ondanks een vermindering van het aantal trigger-points en de intensiteit gaven de behandelingen weinig verlichting van de klachten van de patiënten. Met een score van 76 op de lijst van Koes et al. (1991) en level of evidence A2 kan dit beschouwd worden als een betrouwbaar onderzoek. Omdat een echte behandeling vergeleken wordt met een placebobehandeling en helemaal geen behan-deling kunnen de gevonden effecten eerder worden toegeschreven aan de massage en oefeningen dan aan ultrageluid. De effectiviteit van ultrageluid bij de behandeling van MTrPs is in dit onderzoek dus niet aangetoond. Esenyel et al. (2000) hebben in hun studie een behandeling met ultrageluid en rekoefeningen vergeleken met triggerpointinjecties en rekoefeningen en een controlegroep die behandeld werd met alleen rekoefeningen. In totaal werden 102 patiënten willekeurig verdeeld over drie groepen. In dit onderzoek komt wel enig positief effect van ultrageluid bij de behandeling van MTrPs naar voren. Zowel ultrageluid als triggerpointinjecties in combinatie met rekoefeningen zijn effectief bij het verminderen van de pijnintensiteit, verhogen van de pijndrempel en het verbeteren van de mobiliteit. De effectiviteit van ultrageluid is vergelijkbaar met die van triggerpointinjecties en kan worden overwogen als niet-invasieve behandeling bij MPS vooral bij patiënten die injecties willen vermijden. De verbeteringen die Essenyel et al. (2000) vinden zijn nog zichtbaar na een follow-up van drie maanden, maar effecten op langere termijn zijn niet meer onderzocht. Het RCT scoort 58 punten op de lijst van Koes et al. (1991) met level of evidence A2 kan het ook worden beschouwd als redelijk betrouwbaar onderzoek. Nadeel is dat het onderzoek niet placebogecontroleerd is en geen adequate follow-up heeft gebruikt om de effecten op langere termijn te kunnen geven. Een totaal andere vorm van ultrageluid werd onderzocht door Majlesi en Ünalan (2004). Hoewel de methode al werd genoemd door Travell en Simons (1999) is er weinig bekend over de ‘high-power pain threshold ultrasound technique’. Deze techniek kan ook ‘hot-spots’-techniek worden genoemd. Het verschilt op een aantal punten met conventioneel ultrageluid. Bij de gewone, meest gebruikte toepassing van ultrageluid wordt de kop rustig over de huid bewogen in elkaar overlappende cirkels. De patiënt mag een sensatie krijgen, maar de behandeling mag geen pijn doen. Bij de ‘high-power pain threshold ultrasound technique’ wordt de kop direct op het triggerpoint geplaatst. Om de pijndrempel te bereiken moet de kop statisch op het triggerpoint worden gehouden. Het vermogen wordt in eerste instantie verhoogd tot de pijndrempel en vervolgens verlaagd tot de helft van die intensiteit. Gedurende de volgende 2 tot 3 minuten wordt de intensiteit geleidelijk weer verhoogd, waarbij ondertussen veelvuldig wordt geïnformeerd naar de waarnemingen van de patiënt, totdat de intensiteit is opgelopen tot het oorspronkelijke niveau van de pijndrempel. De ultrageluidkop wordt tijdens de behandeling niet bewogen. Deze ultrageluidtechniek is nog niet eerder bestudeerd of beschreven in de literatuur voor de behandeling van MPS (Majlesi en Ünalan, 2004). Majlesi en Ünalan (2004) hebben in een RCT onderzocht wat het verschil is tussen een behandeling met de conventionele ultrageluidtechniek en de ‘hot-spots’-techniek. Hiervoor werden 72 patiënten willekeurig verdeeld over twee behandelgroepen. Het betrof een dubbelblind onderzoek waarbij de onderzoeker en de patiënt niet wisten welke behandeling werd toegepast. De behandelend therapeut was niet ‘blind’ vanwege het specifieke karakter van de behandeling. Op de scorelijst van Koes et al. (1991) scoort dit RCT 76 punten en het is daardoor een onderzoek van redelijk hoge kwaliteit. Minpunten zijn ook hier dat de effecten op langere termijn niet zijn onderzocht en dat er alleen vergeleken wordt met conventioneel ultrageluid en niet met een placebobehandeling. Uit het onderzoek blijkt dat met high-power pain threshold ultrageluid een snellere verbetering van actieve MTrPs optreedt dan met traditioneel ultrageluid. Het kan daarom ook vanuit economisch oogpunt een goede keuze zijn, omdat het aantal benodigde behandelingen verminderd wordt. Majlesi en Ünalan (2004) concluderen met enige voorzichtigheid dat de ‘hot-spots’-techniek kan worden overwogen bij de behandeling van patiënten met myofasciaal pijn.
Conclusie In deze conclusie wordt teruggekeken op de centrale vraag van dit artikel: Hoe sterk is de bewijskracht voor de effecten van de verschillende behandelingen van het myofasciaal pijn syndroom? In de 15 gevonden artikelen worden veel verschillende therapeutische behandelmogelijkheden genoemd en onderzocht. In dit artikel zijn RCT’s en reviews opgenomen die de behandeling van MPS of MTrPs beschrijven middels een fysiotherapeutische interventie. De mogelijke therapieën zijn onderverdeeld in drie groepen: manuele therapieën, needling therapieën en overige therapieën. Voor dit artikel is gezocht naar de meest recente studies die de effectiviteit van deze therapieën onderzocht hebben. Geconcludeerd kan worden dat er weinig recente studies zijn gepubliceerd met betrekking tot het onderwerp. Er zijn weinig RCT’s verschenen die de behandeling van MPS met behulp van manuele therapie analyseren. Voor wat betreft de verschillende vormen van manuele therapieën kan uit de gevonden systematische reviews en RCT’s niet worden geconcludeerd dat de resultaten van deze onderzoeken bewijzen dat manuele therapieën een effect hebben ten opzichte van placebo in de behandeling van MPS. Er waren een aantal studies die wel aantoonden dat behandeling van MTrPs effectief is in het verminderen van de drukpijndrempel en de scores op een visueel analoge schaal (Hanten et al. 2000, Hou et al., 2002 en DeJung, 1999). Het bewijs voor deze effecten kan niet erg sterk genoemd worden vanwege een aantal redenen. Het betreft kleine onderzoekspopulaties, er is geen gebruik gemaakt van een placebobehandeling en omdat het veelal gaat om gecombineerde therapieën is het niet mogelijk het effect aan één bepaalde handeling toe te schrijven. Daarnaast zijn er geen andere studies gevonden die de effecten ondersteunen zodat op basis van één enkele RCT niet kan worden geconcludeerd dat de onderzochte behandeling effectief is. De hypothese dat needling therapieën een specifiek effect hebben ten opzichte van placebobehandeling bij de behandeling van MPS wordt niet bewezen maar ook niet verworpen door de onderzochte literatuur. Door Cummings et al. (2001) is in een systematisch review van behoorlijke omvang (23 artikelen) aangetoond dat wanneer MTrPs behandeld worden met triggerpointinjecties het niet uitmaakt welke substantie er wordt ingespoten, dat wet needling therapeutisch gezien niet beter is dan dry needling en dat enig positief effect van de behandeling eerder kan worden toegeschreven aan het placebo-effect van de ingestoken naald dan aan de ingespoten stof. Aangezien niet is bewezen dat de ene techniek beter is dan de andere wordt aanbevolen om te kiezen voor een behandeling die het veiligst en meest comfortabel is voor de patiënt. Het bewijs van deze onderzochte effectiviteit berust op een systematisch review van goede kwaliteit. Er is op grond van dit systematische review geen hard bewijs gevonden dat needling therapieën effectief zijn in de behandeling van MPS. Needling therapieën worden wel steeds meer toegepast en ook voor de fysiotherapeut is het nu mogelijk zich daarin te bekwamen (Timmermans, 2005). Op grond van het gevonden bewijs is enige terughoudendheid met betrekking tot deze therapie zeker wel op zijn plaats. De studies die de effecten van ultrageluid, laser of elektrotherapie hebben onderzocht hebben ook wisselende resultaten. Uit twee RCT’s blijkt dat ultrageluid geen toegevoegde waarde heeft in de behandeling van MTrPs. In het RCT van Majlesi en Ünalan (2004) wordt vastgesteld dat high-power pain threshold ultrageluid effectiever is in de behandeling van MTrPs dan conventioneel ultrageluid. Het betreft hier weer slechts één enkel RCT dus op basis hiervan kan niet worden uitgesloten dat de aangetoonde effecten op toeval berusten. Behandeling met laser lijkt effectief te zijn en dit is aangetoond in drie RCT’s. In alle onderzoeken zorgt behandeling met laser voor meer pijnvermindering dan de placebo- of controlegroep. Deze drie RCT’s zijn van redelijke kwaliteit dus het bewijs dat laser effectief is in de behandeling van MPS lijkt aanwezig. De meerwaarde van elektrotherapie is aangetoond in twee kleine studies, waarin verschillende therapieën gecombineerd werden met TENS. Deze bleken betere resultaten te geven, maar het bewijs hiervoor is niet erg sterk. Het betrof zeer kleine onderzoekspopulaties en er werd niet met placebo gecontroleerd. In het RCT waarin het gebruik van HVGS vergeleken werd met een placebobehandeling blijken beide behandelingen verbetering te geven in de mate van pijn, maar de behandelgroep scoorde iets beter dan de placebogroep. Dit is het enige RCT die deze therapie heeft onderzocht dus op basis hiervan kan gezegd worden dat het bewijs dat HVGS effectief is bij de behandeling van MPS niet sterk is. Het uiteindelijke antwoord op de vraagstelling is dat de bewijskracht van de behandeleffecten van de verschillende behandelvormen van MPS niet erg sterk is, omdat dit bewijs berust op slechts één of enkele wetenschappelijke onderzoeken van matige methodologische kwaliteit die ook nog eens veel verschillende therapieën hebben onderzocht.
Discussie en aanbevelingen In de literatuur worden zeer veel verschillende behandelmogelijkheden voor MPS beschreven en een aantal hiervan zijn wetenschappelijk onderzocht. Veel van deze therapieën worden in slechts één of enkele RCT’s onderzocht en op basis van deze informatie kan dus niet met zekerheid worden gezegd dat iets effectief is. Daarom is het nodig dat er in de toekomst meer RCT’s worden opgezet die dezelfde therapie onderzoeken bij grote onderzoekspopulaties met vergelijkbare beginkenmerken en die placebogecontroleerd zijn. In de studies waarin gebruik is gemaakt van een combinatie van interventies is het moeilijk om te concluderen welke interventie de pijn heeft verminderd en meer onderzoek is daarom nodig om uit te zoeken wat het effect is van bepaalde behandelingen ten opzichte van placebobehandeling. Het meten van de effecten van de behandelingen van MTrPs is noodzakelijk voor klinische en experimentele doeleinden. Er worden in de bestudeerde studies verschillende uitkomsten gemeten. In vrijwel alle studies wordt de mate van pijn gemeten met VAS-scores en middels het bepalen van de drukpijndrempel met behulp van een algometer. Niet in alle studies wordt de mobiliteit gemeten. Aangezien MPS wordt gekenmerkt door een beperkte mobiliteit zou dit in toekomstige studies zeker moeten worden geïntroduceerd als effectmaat. Over het algemeen kan worden gezegd dat er meer gecontroleerde, dubbelblinde, gerandomiseerde studies nodig zijn die de behandeleffecten van verschillende therapieën onderzoeken bij patiënten met myofasciale pijn. Ook is het belangrijk dat er onderzoeken komen die de effecten van de verschillende therapieën op langere termijn vaststellen door gebruik te maken van adequate follow-up metingen.
