Ortomanuele geneeskunde, verklaringsmodellen

Uit Wikifysio
Ga naar: navigatie, zoeken

Algemene principes

Manuele geneeskunde houdt zich bezig met het opsporen en behandelen van reversibele functiestoornissen van het bewegingsapparaat betreffende beweging, steun en belastbaarheid. Structurele stoornissen, zoals bij artrose, kunnen wel worden vastgesteld, maar de mogelijkheden tot behandeling van de structuur zijn beperkt. Orthomanuele geneeskunde houdt zich bezig met het opsporen en behandelen van reversibele positiestoornissen in gewrichten (vormgericht). Onder deze positiestoornissen vallen niet luxaties van gewrichten. Onder positiestoornissen vallen de verschijnselen die gevonden kunnen worden wanneer de gewrichtsvlakken in een gewricht niet meer de fysiologische positie ten opzichte van elkaar innemen. De combinatie van manuele geneeskunde en orthomanuele geneeskunde wordt OrthoManuele Geneeskunde genoemd, hierna aangeduid als OMG. De OMG geeft de betrokken arts een systeem, of zo men wilt een verzameling technieken, in handen waarmee een verfijnde conservatieve benadering van klachten van het houding- en bewegingsapparaat te bereiken is. Een voorwaarde voor toepasbaarheid van de OMG is dat de betrokken weefsels hun integriteit hebben behouden. Behandelingen bij fracturen, tumoren, rupturen of ernstige distorsies dienen in principe uitgesteld te worden tot deze problemen genezen zijn. Hetzelfde kan gezegd worden bij steriele of bacteriële ontstekingen. Zie ook het hoofdstuk Contra-indicaties. Een belangrijk kenmerk van de OMG is terug te vinden in de naamgeving: naast de traditionele anamnese is handwerk het grootste gedeelte van het fysisch onderzoek en de behandeling.

Modellen

Manuele geneeskunde hanteert biomechanische ketenmodellen en neuroreflectoire verklaringsmodellen.

  • Bij het model van de biomechanische (of kinematische) ketens wordt

gesteld dat elke verandering in het systeem van het houding- en bewegingsapparaat tot veranderingen elders in het systeem kan leiden1. Deze veranderingen zijn aanpassingen om gestoorde functies zo veel mogelijk te compenseren. Afhankelijk van de mate van veranderingen zullen er meer of minder aanpassingen gemaakt worden. Aanpassingen vragen extra energie. Zodra een aanpassing niet meer mogelijk is, of er te veel energie of beweeglijkheid elders gevraagd wordt, kunnen er klachten ontstaan.

  • Bij het neuroreflectoire model gaat men er vanuit dat een veranderde afferente

informatiestroom uit het gestoorde bewegingssegment een verhoogde activiteit in het ruggenmerg segmentaal geeft. Enerzijds kunnen er reflexen opgang komen die het gestoorde bewegingssegment beschermen, bijvoorbeeld met hypertonie. Anderzijds kan deze verhoogde activiteit, na diverse modulaties in de opstijgende banen, centraal tot projecties van klachten leiden. Deze projecties kunnen ter plekke van de stoornis zijn, maar ook in segmentaal gerelateerde weefsels (dermatomen, myotomen, sclerotomen, viscerotomen): referred pain2.

  • Orthomanuele geneeskunde hanteert naast het neuroreflectoire model een apart

biomechanisch model. In dit biomechanische model ligt sterk de nadruk op bilaterale symmetrie3 4. Dit wordt als uitgangspunt beschouwd voor functioneren met zo min mogelijk energiegebruik. Verstoringen van de symmetrie geeft verstoringen van balans in het gewricht met als gevolg compressie aan de concave zijde en rek aan de convexe zijde. Handhaving van de nieuwe balans geeft dan aan de ene zijde ontspanning (hypotonie) en aan de andere zijde extra spanning (hypertonie). Veranderingen in de symmetrie zal, zoals bij het biomechanische ketenmodel, leiden tot veranderingen elders in het systeem als aanpassing/compensatie5. Naast de neuroreflectoire, de biomechanische keten en de biomechanische symmetrie modellen kunnen nog veel meer modellen worden opgesteld, die in meer of mindere mate zijn uitgewerkt. Volstaan wordt hier met het slechts noemen van modellen op basis van arthrokinematica, arthrostatica en periostreflexen.

Kanttekeningen

Modellen kunnen van een verschillende orde zijn. Modellen kunnen gebruikt worden ter verklaring van waargenomen verschijnselen. Het streven is dan om een zo goed mogelijke benadering van de werkelijkheid te geven (fundamentele insteek). Modellen kunnen ook gebruikt worden als kapstok om het dagelijkse denken en werken vorm te geven zonder de intentie een werkelijkheidsgetrouwe weergave te geven of een wetenschappelijk vastgestelde basis te hebben (praktische insteek). Aldus kunnen modellen elkaar overlappen, aanvullen, maar ook strijdig zijn. Ideaal gesproken zouden de verklarings- en werkmodellen moeten samenvallen. Dit blijkt echter maar in beperkte mate mogelijk. De OMG is hier niet uniek in. In de OMG zijn de meeste modellen van het praktische type. Modellen hebben een normatief karakter. Bij biologische systemen echter bestaan grote variaties in verschijningsfuncties en vormen, waarbij afwijkingen van de norm (uitgedrukt in een getal met een daarbijbehorende standaarddeviatie) niet persé hoeft te betekenen dat het betreffende individu afwijkend is. Dit geeft problemen ten aanzien van diagnostiek en mogelijkheden tot behandeling: wat is afwijkend en wat niet. Nog afgezien van onvolkomenheden bij de onderzoeker zelf (bias) of meetinstrumenten (meetfouten), kunnen bij onderzoek afwijkingen gevonden worden terwijl er geen pathologische afwijkingen aanwezig zijn. Dit stelt de nodige eisen aan de onderzoekstechniek. Het komt maar zelden voor in de geneeskunde dat een diagnosticum een sensitiviteit en specificiteit van 100% heeft. Dit zal in de OMG niet anders zijn, waar bovendien gewerkt wordt met kleine afwijkingen van de norm. Als voorbeeld moge gelden de gebruikelijke onderzoekstechnieken naar bilaterale verschillen in beweging en in vorm. Diverse beschrijvende anatomische onderzoeken naar de vorm van atlassen laten zien dat symmetrie eerder uitzondering dan regel is, ook ten aanzien van de facetgewrichten aldaar en elders6 7 8. Een asymmetrische vorm leidt tot een asymmetrische functie, en vice versa. Wanneer is dit afwijkend? Modellen kunnen worden gebruikt om een zekere mate van voorspelbaarheid van de gebruikte onderzoek- en behandelmethode in de praktijk te krijgen. Wanneer zal een toegepaste methode effectief zijn en wanneer niet? Het is echter niet zo dat wanneer een methode effectief blijkt te zijn dit het bewijs is dat het gebruikte model de juiste is. En omgekeerd: als een model niet juist blijkt te zijn de methode niet effectief kan zijn. Model en klinische effectiviteit staan los van elkaar. Toch zal men proberen een en ander met elkaar in overeenstemming te brengen. Een gezonde wisselwerking houdt in dat het model wordt aangepast wanneer de feiten het oude model weerspreken, en dat de methode wordt aangepast wanneer een model goed gebleken is maar zwakheden in de methode laat zien. Het moge duidelijk zijn dat modellen altijd een simplificatie inhouden. Daarnaast zijn ze constant aan verandering onderhevig afhankelijk van gevonden feiten en het tijdsgewricht.

Voorbeelden van modellen

Symmetrie: invloed bekkenwringing

Van het verschijnsel van bekkenwringing wordt gesproken indien de lijn getrokken door beide SIPS niet parallel loopt aan de lijn getrokken door beide SIAS in het frontale vlak. Op de nu ontstane scheve sacrumbasis reageert de rug met kleine rotaties om longitudinale en sagitale assen welke verschillen per regio. De rug zoekt hiermee een nieuw evenwicht op, enerzijds om het zwaartepunt van het lichaam niet te veel te laten afwijken naar links of rechts, anderzijds om het hoofd een rechte basis te geven. Dit kan tot klachten leiden door prikkeling van bewegingssegmenten, het zenuwstelsel en de biomechanische keten.

Biomechanische keten: tenniselleboog

Bij een tenniselleboog wordt vaak een chronische ontsteking aangetroffen op of nabij de epicondylus lateralis van de elleboog. Hier hechten de musculi extensor carpi radialis longus et brevis aan. Een overbelasting van deze aanhechtingen kan ontstaan door bijvoorbeeld langdurige extensie van de pols bij muis- of toetsenbordwerk of een overmatige activiteit door een bewegingsstoornis naar extensie in de pols zoals bij een gestoord bewegingspatroon van het os lunatum gezien kan worden. Verder kan gedacht worden aan een supinatiebeperking van de onderarm. Ook kunnen stoornissen proximaal van de elleboog invloed hebben, bijvoorbeeld vanuit de schoudergordel of in het hoog-thoracale of cervicale gebied.

Neuroreflectoir model: invloed C0-2

Bij een positie- of bewegingsstoornis in de kopgewrichten (C0-2) blijken op diverse plaatsen klachten te kunnen ontstaan. Vermoedelijk spelen hier optokinetische reflexen een rol. Er kunnen klachten in het bewegingssegment zelf ontstaan. Vaak worden er hypertonieën in spieren gevonden die het bewegingssegment overbruggen. Er kunnen klachten in segmentaal gerelateerde weefsels ontstaan (hoofdpijn, duizeligheid). Er kan een prikkeling ontstaan van spieren die de betreffende bewegingssegmenten beïnvloeden. Via onbegrepen mechanismen kan spanning elders waaronder een sacroiliacaal gewricht ontstaan.

Neuroreflectoir model: segmentale relaties

Prikkeling van een bewegingssegment kan via segmentale relaties klachten in het bijbehorende dermatoom, myotoom, sclerotoom of viscertoom geven: referred pain. Zo kan prikkeling van het bewegingssegment S1-L5 klachten geven aan de laterale zijde van het onderbeen. De gelijkenis met een zich ontwikkelend radiculair syndroom, waarbij sprake is van directe prikkeling van een spinale zenuw, kan verwarrend zijn. Via segmentale relaties is ook te begrijpen dat pathologie van interne organen (hart, galblaas, diafragma, enz.) klachten kan geven in of rond het houding- en bewegingsapparaat9. Er wordt wel eens gesteld dat langdurige prikkeling van een bewegingssegment interne pathologie kan initiëren en dat behandeling van het betreffende bewegingssegment interne pathologie kan verbeteren. Hiervoor zijn experimenteel wel aanwijzingen10, maar het bewijs is niet geleverd.

Arthrokinematisch: het kop-kom model

Bewegen van een gewricht (osteokinematisch) houdt in dat in het gewricht (arthrokinematisch) gelijktijdig een schuif (slide) en rol (roll) beweging moet plaatsvinden volgens een voor dit gewricht specifiek patroon. Indien dit niet gebeurt wordt niet volledig gebruik gemaakt van de kraakbeenoppervlakten van de respectievelijke botdelen waardoor een bewegingsbeperking zal optreden. Het kop-kom model is op vrijwel elk gewricht toe te passen.

Zie ook: