Huidspanning

1 SPANNING, TONUS OF VERDICHTING VAN DE HUID – retro- en prospectief – A.J.J.Vis Waarschuwing voor de collega’s (fysio)therapeuten ! Het navolgende is een betrekkelijk saai betoog. Maar wel van fundamenteel belang. Om u van het laatste te overtuigen, eerst een paar 'inswingers'.

• 1. Elke verstoring van het biologische evenwicht weerspiegelt zich in het

paravertebrale onderhuidse bindweefsel; er ontstaat een spanningsdisbalans tussen symmetrisch gelegen dermatomen!

• 2. De mens beschikt met zijn huid over een uiterst fijngevoelig waarnemingsen

waarschuwingssysteem. De mens geeft met zijn huidspanning uitdrukking aan zijn intuïtieve appreciatie of depreciatie van datgene wat hem benadert! 3. Voor fysiotherapeuten is de consequentie: al het therapeutisch handelen moet, naar aard en dosering, mede beoordeeld worden naar het effect op de huidspanning!

• 4. Als een idee aanvankelijk niet dwaas lijkt, is er geen hoop voor. (EINSTEIN,

fysicus, 1879 – 1955)

Voor een aantal collega's waren de achtergronden van bovenbeschreven stellingen aanleiding tot het toepassen van fysiotherapie onder controle van de huidspanning. Daarbij werd het volgende waargenomen:

• Translaties: resttoestand frozen shoulder
  • – Translatiebewegingen in het schoudergewricht boven de, door de patiënt

aangegeven pijngrens, leidden acuut tot verhoogde huidspanning en verminderde reikhoogte. Dezelfde bewegingen, met respecteren van de grens, leidden tot het continueren van de normale huidspanning en onmiddellijk toegenomen reikhoogte.

• Thermo-applicatie: bij pijn en bewegingsonmacht
  • – Toepassen van warmte leidde bij schouderklachten tot oplopende huidspanning,

gaf geen verbetering en bovendien vond de patiënt het onaangenaam. Toepassing van koude gaf onmiddellijke daling van de huidspanning en leidde binnen korte tijd tot verbetering van de schouderfunctie

• Bewegingstherapie: Status na knieoperatie
  • – Quadricepstraining in de gebruikelijke zit-op-de-rand-van-de-bank had niet het

beoogde effect; de eindstand in het kniegewricht werd slechts moeizaam bereikt, er was een gevoel van onmacht, de huidspanning was tijdens de slotstrekking asymmetrisch verhoogd. Passieve rek van de hamstrings leidde evenwel niet tot verhoging van de huidspanning.Training in stand met stabiliserende oefeningen verliep probleemloos en de huidspanning bleef normaal, ook in de belaste eindstand. Voor deze patiënt is trainen in de fysiologische situatie het meest effectief. Scoliosebehandeling Het innemen van de scoliosebevorderende houding leidde onmiddellijk tot asymmetrische huidspanning, het innemen van de corrigerende houding verbeterde de huidspanning tot het normale evenwicht.

• Correctie beenlengte bij beenlengteverschil
  • – Bij correctie van beenlengteverschil in stand bleek, ongecorrigeerd èn

óvergecorrigeerd, de lumbale paravertebrale huidspanning asymmetrisch. Gecorrigeerd tot op de millimeter (!) was de huidspanning links/rechts gelijk! Bij rugklachten een zeer effectieve benadering! Gangcorrectie bij gefixeerde bekkenpartij.

• • – Na het gaan (voortbewegen) met (uit gewoonte) gefixeerd bekken, was er sprake

van een sterk verhoogde en asymmetrische thoracolumbale huidspanning. Heupwiegend gaan, dus met ontspannen bekkenpartij, leidde in een tiental passen tot ontspanning en normalisering van het spanningsevenwicht van het paravertebrale bindweefsel.

• Pijnpuntbehandeling

Als behandelen met klassieke frictie met hoge druk leidt tot asymmetrische huidspanning (en toename van pijn), kan lage druk leiden tot symmetrische huidspanning (en afname van pijn). Als, bij cirkelen ìn de draairichting van de wijzers van de klok, huidspanning (en pijn) toenemen, kan bij cirkelen tégen de draairichting van de wijzers van de klok huidspanning (en pijn) afnemen. Niet zelden is toegenomen bewegingsvrijheid het onmiddellijke resultaat. In uitzonderlijke gevallen leidt ook een subtiele aanraking, soms slechts van één haar (!), tot halfzijdig verhoogde huidspanning. In dat geval dient ter plaatse niet te worden behandeld. Er is dan sprake van een stoorveld dat met behulp van reflexzonemassage of kleurapplicatie elders moet worden behandeld. Het is niet aannemelijk dat voorgaande voorbeelden slechts op toeval zouden berusten.

Diagnostiek op geleide van de huidspanning

Uitgangspunt : Bij schadigende belasting van een willekeurig weefsel waarschuwt de paravertebrale huid met toenemende links/rechts spanningsdisbalans (asymmetrische huidspanning).

Waargenomen werd het volgende:

Differentiërende diagnostiek: Lokalisatie van de oorzaak van pijn in boven en onderbeen bij een patiënte met, röntgenologisch vastgestelde, licht arthrotische lumbale wervelkolom en heupgewricht. Axiale belasting van de wervelkolom in zit leidde niet tot asymmetrische paravertebrale huid spanning. Axiale druk van het bovenbeen in zit, richting heupgewricht, gaf onmiddellijk halfzijdige toename van de paravertebrale huidspanning. Waarschijnlijk verantwoorde conclusie: de pijn werd opgewekt vanuit de heup. [achteraf bleek de hier op gerichte behandeling positief effect te hebben.] Het is verstandig om deze en soortgelijke gegevens te hanteren als aanwijzingen en niet als absolute zekerheden. In de praktijk is het echter minder eenvoudig dan uit bovenstaande is te concluderen. Reden daarvoor is:

• Tasten naar huidspanning is lastiger dan het lijkt. Velen tasten te oppervlakkig,

maar vaker te diep of te 'hardhandig'. Het tasten dient een subtiele, omzichtige benadering te zijn. Wie geen links/rechts verschillen voelt, moet er rekening mee houden dat hij te 'grof' bezig is. Vrijwel nooit is de huidspanning over de volle romplengte links en rechts gelijk.

• Er is geen 100% zekerheid voor de stelling: tastbaar evenwichtige huidspanning,

dan ook klachtenvrij! De spanning kan immers, in totaal, te hoog of te laag zijn. Er is geen normwaarde. Bij een aantal patiënten is het laatste punt evident. Maar er kunnen zodanig subtiele verschillen zijn, dat ons tasten niet fijnzinnig genoeg is. Bovendien: wat is voor déze patiënt 'normaal'? Ons ontbreekt immers een norm. De zekerheid wordt groter, als de fysiotherapeut de normaal lijkende huidspanning niet meer kan verstoren. Maar ook dat garandeert niet dat de huidspanning niet te verstoren is (met een andere stimulus). Met andere woorden: er is ook dan geen absolute zekerheid voor volledige stabiliteit en dus niet voor klachtenvrij zijn of worden. Daarvoor is de mens te gecompliceerd en weten we nog te veel niét. Ook de volgende ervaring maant tot voorzichtigheid. Bij een patiënt werd asymmetrisch verhoogde huid spanning opgeroepen met een stimulerende maatregel die volkomen in overeenstemming was met de meest geëigende therapeutische handeling. De patiënt wees dit dus àf. Het is dan zaak niet blind te varen op de huidreactie door 'domweg' de sederende maatregel toe te passen, die inderdaad huidspanningsverlaging gaf. Bij nader onderzoek werd buiten het klachtengebied een stoorveld gevonden. Pas na behandeling hiervan kon de patiënt worden behandeld overeenkomstig de theoretische eis van het beeld en kon de stimulerende handeling worden uitgevoerd. Zònder huidspanningscontrole was de behandeling zònder nader onderzoek ingesteld, was dùs het stoorveld niet gevonden èn niet behandeld. Het resultaat van de theoretisch juiste stimulerende behandeling was dan waarschijnlijk tegengevallen, mogelijk nihil of zelfs negatief geweest. Deze ervaring moet daarom leiden tot de uitspraak: Blindvaren op de huidspanningreacties is in de fysiotherapie niet altijd mogelijk; kritisch beoordelen, in het kader van een totaalvisie, blijft noodzakelijk. Een en ander lijkt in tegenspraak met de opvatting dat de huid feilloos aangeeft wat wel of niet gewenst is. Aannemelijk is echter dat de huid in een dergelijk geval aangeeft wat, in aanwezigheid van het stoorveld, het meest gewenst of het minst schadelijk is. Wordt van te voren een energiegericht onderzoek uitgevoerd, dan wordt het stoorveld ongetwijfeld gevonden en geneutraliseerd waardoor de gebruikelijke behandeling optimaal efficiënt kan zijn. Tot zover de mogelijkheden, nu de achtergronden.

INLEIDING

In de literatuur worden onder de term 'huidspanning', in biologische of fysiologische zin, meerdere verschijnselen begrepen waarover de meningen eensluidend zijn. Echter, de verhoogde huidspanning die, onder pathologische omstandigheden, paravertebraal tastbaar wordt aangetroffen, wordt niét eenduidig verklaard. De opvattingen lopen met name uiteen over het proces. Bij ontbreken van wetenschappelijke verklaringen wordt dikwijls verwezen naar het fenomenologisch denken. In dit geval naar gedachten van de medicus Metz, de filosoof Husserl en de bioloog Weiss. Om meerdere redenen verdient de paravertebrale huidspanning belangstelling:

• Al vóór de 50-er jaren was bekend dat een (klassieke) massagebehandeling van de

huid van de rug verder strekkende gevolgen had dan op grond van de toen bekende fysiologie kon worden verklaard.

• In dezelfde tijd kreeg de bindweefselmassage bekendheid. Er werd gewezen op

de segmentale ordening van het lichaam en op de neurovegetatief bepaalde huidspanning. Het verband werd duidelijk tussen huid spanning en de conditie van kennelijk hieraan gerelateerde delen van het organisme, zoals: gewrichten, spieren, bloedvaten en interne organen (dus niet uitsluitend interne organen!).

• In het 'haptische denken' speelt de huidspanning en de variabiliteit daarin een rol

in relatie met het (emotionele) welbevinden van de patiënt (van de mens).

• Ook in de manuele therapie is de verhoogde huidspanning een indicatie voor

pathologie.

• De daartoe geschoolde fysiotherapeut kan regelmatig ervaren hoe fijnzinnig èn

ogenblikkelijk de paravertebrale huid kan reageren op vrijwel elke benadering van de patiënt, op diens eigen activiteit of op invloeden uit de omgeving. Deze spanningsverandering is goed tastbaar.

• Uit vroeger jaren is de uitspraak bekend: 'hij steekt in een kwaad vel', als het ging

om iemand die altijd 'ziek of onderweg' was.

• In het spraakgebruik thans: 'hij zit lekker in zijn vel’, maar dan als het góéd met

hem gaat. Bij het laatste moet worden opgemerkt dat volkswijsheid in veel gevallen niets meer, maar ook niets minder is dan intuïtief weten! Wijsheid spreekt ook uit de woorden van WERNER HEISENBERG (fysicus; Nobelprijs natuurkunde 1932) "Het komt dikwijls voor in de geschiedenis van het menselijk denken, dat de meest vruchtbare ontwikkelingen juist daar optreden, waar twee verschillende manieren van denken elkaar ontmoeten. Zulke denkwijzen kunnen hun oorsprong in verschillende delen van de menselijke cultuur hebben, in heel verschillende tijdperken of cultuurgebieden of religieuze tradities. Juist daarom mag men verwachten, dat, als ze voldoende met elkaar in wisselwerking treden, er nieuwe en interessante ontwikkelingen ontstaan." Heisenberg heeft gelijk. Voorwaarde is slechts dat de denkers af willen stappen van hun oordeel a-priori om zich vervolgens in te leven in de visie van de ander. Helaas blijkt dat vaak het breekpunt.

HUID

In het navolgende wordt onder de huid verstaan: het totaal van epidermis (opperhuid), dermis (lederhuid of cutis) en hypodermis (onderhuidsbindweefsel of subcutis), inclusief de in deze delen voorkomende weefsel elementen. Te weten: bloedvaatjes, lymfevaatjes, zenuwvezels, zintuigcellen, haarfollikels, de mm. arrectores pilorum, verschillende vormen van bindweefselcellen, vet en collagene vezels.

HUIDSPANNING

Het begrip huidspanning wordt voor verschillende weefseltoestanden gebruikt. Hier gaat het over de spanning die op slag kan veranderen van zeer hoog tot normaal en omgekeerd. In het algemeen zelfs vrij gemakkelijk, door welke stimulus dan ook. Huidspanning kan ook heel móéilijk te beïnvloeden zijn. Bijvoorbeeld wanneer er sprake is van vochtophoping (oedeem) of sclerosering. Het begrip huidspanning wordt blijkbaar niet gekoppeld aan één bepaald proces of bepaalde conditie, maar aan de tastend waarneembare souplesse. Huidspanning is kenbaar aan de mate waarin de huid indrukbaar, rekbaar, en mede daardoor, plooibaar is. Bij een persoon met een zware laag onderhuidsbindweefsel door vetafzetting, is de huid moeilijk tot niet plooibaar. We spreken dan óók over een huid met hoge spanning. Deze zèlfde huid kan echter, na een bepaalde handeling elders aan het lichaam, weliswaar niet uitgesproken soepel worden maar toch wel beter plooibaar. Soms zelfs alleen maar iets beter te welven! Kennelijk is de eerst geconstateerde spanning opgebouwd uit meer dan één component. Het is immers niet aannemelijk dat, met de handeling elders, de hoeveelheid vet ter plaatse van het tasten op slag is verminderd. Om met een andere, veelal tegengesteld gerichte handeling, even snel weer toe te nemen. Het onderscheid wordt door medici niet gemaakt, evenmin door iedere fysiotherapeut. Toch is het onmiskenbaar dat, in toenemende mate de aandacht groeit voor de huidspanning en dan met name voor de veranderende, de variabele of fluctuerende paravertebrale (asymmetrische) huidspanning. Voor de zuiverheid van de discussie en voor wederzijds begrip is het daarom beter de verschillende vormen van huidspanning te onderscheiden en ze verschillend te benoemen. Aan de literatuur is onderstaand overzicht ontleend.

Mechanisch bepaalde spanning

Stüttgen schreef in 1965 dat huidspanning een complex biologisch begrip is Volgens hem wordt de tastbare huidspanning in vivo bepaald door vaste en vloeibare componenten van de huid, te weten:

• De fysische elasticiteit,
• De turgor,
• Het vochtgehalte van de weefsels in de weefselspleten.

De fysische elasticiteit wordt bepaald door de elastische en collagene vezels, samen met de structuur van het weefsel. Deze elasticiteit varieert met de leeftijd en is bij mannen anders dan bij vrouwen. Op deze eigenschap berust de van nature aanwezige spanning. Dit betekent: hoe hoger de spanning is, des te moeilijker plooit de huid tussen de vingers en des te eerder is de rekgrens bereikt buiten de vingers. De turgor is de spanning die wordt gevormd door de druk van, in gesloten ruimten verkerende, vloeistoffen; dus door het bloed in de vaten, het plasma in de cellen. Het vocht in de weefselspleten draagt bij aan de variabiliteit van de totale spanning door het meer of minder aanwezig zijn en het wisselen van de consistentie tussen sol- en geltoestand. Stüttgen schrijft nergens over de verschillen tussen huiden met meer of minder vetweefsel. Dit verschil is vooral treffend bij de patiënt die tijdens de behandelingscyclus gewicht verliest. Vetweefsel vermindert de indrukbaarheid en plooibaarheid; het suggereert verminderde elasticiteit of een hogere 'reflexspanning'

Reflectoir bepaalde spanning

Stüttgen rept met geen woord over de huidspanning in de paravertebraal liggende reflexzones. De spanning, die men aantreft als er (functie)stoornissen zijn in interne organen, als er ergens pijn is etc. Deze spanning wordt door de meeste fysiotherapeuten aangeduid als reflexspanning, omdat er een segmentale relatie is met bedoelde functiestoornissen. Immers: de innervatieniveaus van de betrokken gebieden komen overeen en bovendien verdwijnt de begeleidende spanning als de eerder ontstane, de initiële (functie)stoornis spontaan verdwijnt of door behandeling wordt opgeheven. Zo absoluut is het echter niét. Spanning manifesteert zich soms ook op niveaus die niet direct door een evidente stoornis bepaald zijn. Bekend is immers dat eveneens spanning wordt aangetroffen als er géén sprake is van een klaarblijkelijke stoornis. Er zijn dan spanningsgebieden, die verwijzen naar orgaansystemen waar de betreffende persoon geen enkele klacht over heeft of gehad heeft: de zogenoemde stomme zones (Dicke; Teirich-Leube; Piët c.s.). Deze zouden wijzen op een zekere predispositie, op kwetsbaarheid van de betreffende weefsels. De oorzaak van de kwetsbaarheid kan worden gezocht in het regulerende vegetatieve systeem. Maar moet volgens de hedendaagse medische literatuur ook gezocht worden, in wat de traditionele Chinese geneeskunde aanduidt als het 'energiegehalte' van het (orgaan)weefsel en in wat de antroposofie beschrijft als: het 'etherlichaam'. Elektrisch bepaalde spanning Er wordt eveneens over huidspanning gesproken als het gaat om elektrische verschijnselen, zoals het ladingsverschil tussen de buitenkant van het celmembraan en de celinhoud. Evenals de eerder genoemde mechanische spanning, is de elektrische spanning variabel. Volgens Stüttgen deelde Tachanoff al in 1980 mede dat de rustpotentiaal van de huid verandert onder invloed van akoestische, optische en emotionele prikkels. Over locaties wordt niet gerept. In veel (alle?) gevallen geldt hetzelfde voor de plooibaarheid van de huid. Hierin treedt tastbare verandering op als gevolg van vele stimuli van zeer verschillende aard, waaronder de reeds genoemde. De verandering kan lokaal zowel als totaal zijn.

Energetisch-etherisch bepaalde spanning

In de meer natuurfilosofisch (T.C.G. ) en antroposofisch georiënteerde literatuur komen gegevens voor die het rechtvaardigen respectievelijk te spreken over: energetische spanning en etherische spanning. Uit praktische overwegingen is het verantwoord die spanning als 'verdichting' te benoemen. Het onbekende moet een onderscheidende naam hebben om er over te kunnen praten en deze term is in de literatuur al bij herhaling gevallen als het ging om de 'onverklaarbare' variabele of fluctuerende huidspanning. Het karakter van deze huidspanning is onduidelijk, zowel wat het proces, als wat de eindtoestand betreft. "Kenmerkend is evenwel het acuut verschijnen en verdwijnen onder invloed van, naar richting of aard, tegengestelde materiële en immateriële stimuli (Vis)." Dit fenomeen is in principe reproduceerbaar; soms ettelijke keren, soms zeer beperkt. De stimuli zijn, naar aard en aangrijpingspunt, veelal niet te relateren aan (neuro)fysiologische kennis. De spanningsgebieden correleren maar ten dele met de bekende orgaanprojectiegebieden volgens de innervatieniveaus. Halen we met termen als (levens)energie, etherlichaam en verdichting de magie in de fysiotherapie? Mogen we, omdat we een verschijnsel niet begrijpen, dat fenomeen als magie bestempelen? Ook als er in vaste verbanden en dikwijls met voorspelbaar gevolg met deze verschijnselen is te handelen? Als bovendien elke collega èn patiënt diezelfde handelingen kan verrichten met exact hetzelfde resultaat? Tenslotte: in de wetenschap wordt, op grond van ervaring, voortdurend met onbegrepen verschijnselen gewerkt in afwachting van de natuurwetenschappelijke onderbouwing.

Beschouwing van literatuurgegevens inzake huidspanning

Terminologie, het proces Voor de visueel of palpatoir waargenomen veranderingen, worden termen gebruikt als: soepelheid, elasticiteit, zwelling, induratie, weerstand, inundatie, verkleving, intrekking, zònder dat altijd duidelijk is welke toestand, welk proces de betreffende auteur voor ogen staat. Zolang de onzekerheid over de oorzakelijke processen voortduurt, verdient het de voorkeur te spreken over welven en afvlakken. Daarmee wordt uitsluitend de waargenomen vormverandering aangeduid. T.C.G. De Traditionele Chinese Geneeskunde ziet de huidspanning als teken van de constitutie of de conditie. De soepele huid wil zeggen dat de energiebalans van de mens in zichzelf en met betrekking tot de kosmos in evenwicht is; de mens is gezond. Op de vraag wat dan wel die energie is, kan alleen geantwoord worden: dat is een verschijningsvorm van de oerkracht die al het zijnde heeft geschapen en in stand houdt. Door de Chinese geneeskunde benoemd als chi. Door de Boeddhisten als Prana. Voor alle culturen en religies kan worden gezegd: de kracht van het Opperwezen . Antroposofie De antroposofie ziet de mens als functionele eenheid van:

• Het fysische lichaam, opgebouwd uit dode materie.
• Het ether- of levenslichaam dat het levensprincipe draagt; – de plant is materie

(een fysisch lichaam) met een etherlichaam.

• Het astrale of zielelichaam, drager van het emotionele, het instinctieve, het

vermogen tot zich bewegen, het denken, voelen en willen; – het dier is een fysisch lichaam met een ether- en een astraallichaam.

• Het geestelijke lichaam, de menselijke geest, die de drager is van het 'ik', van de

persoon(lijkheid), van, onder meer, het geweten en het ethisch denken, de zelfreflexie. 10 Redenen waarom voor HEIDEMANN de huidspanningbalans nauw verband houdt met het evenwichtig fungeren van deze vier 'lichamen', ook wel wezensdelen genoemd, die in elke lichaamscel aanwezig zijn. Daarbij doordringt het immateriële het materiële volkomen en maakt het tot specifiek menselijk, levend weefsel. Door te stellen dat de meridianen stromingen zijn van het etherlichaam, sloeg Heidemann een brug naar het antroposofisch denken. Daarmee bracht zij een oud-oosters fenomeen functioneel onder in een hedendaagse westerse filosofie. Waarschijnlijk zullen velen de reflectoire en energetisch/etherische vorm qua eindtoestand als identiek beschouwen. Tonus en verdichting zijn in feite niet méér dan speculatieve aanduidingen. Zolang de natuurwetenschap met betrekking tot de huid geen raad weet met 'samentrekking' van bindweefselelementen, met het begrip levensenergie uit de traditionele Chinese geneeskunde en het begrip etherlichaam uit de antroposofische opvattingen. Voorlopig is het goed om in de terminologie nog te differentiëren tussen energetisch en etherisch denken. Het is immers nog niet zo dat acupuncturisten èn antroposofen de meridianen willen zien als stromingen van het etherlichaam. Tonus - of - verdichting Om verwarring te voorkomen is onderscheiden van deze begrippen gewenst. Het is verstandig de term tonus te reserveren voor een contracte toestand in het algemeen en niet te koppelen aan een bepaald weefsel. Tonus is te zien als een toestand waarin 'een willekeurig' weefsel zich bevindt als resultaat van een neurofysiologisch proces, gebonden aan het trias:

• Receptor
• Neuraal geleidingssysteem
• Effector

Ongeacht of de effector een spiercel, een bindweefselcel of welke cel dan ook is. Verdichting is een wezenlijk àndere toestand. Letterlijk een grotere dichtheid van de materie, mogelijk als resultaat van een energetisch/etherisch proces. Bij de bedoelde, fluctuerende huidspanning, de verdichting, is de receptor een raadsel. Welke materiële receptor reageert op vrijwel elk soort stimulus? Het afferente geleidingssysteem is onbekend. Met de efferentie en de effector is het niet anders. Daar komt bij dat dezelfde stimulus geen enkel effect heeft als het systeem, waarvan het huidspanningsproces deel uitmaakt, op enigerlei wijze (vegetatief?) voldoende stabiel is. 11 Huid en biologisch evenwicht Een misvatting, die door de literatuur in de hand wordt gewerkt, is de gedachte dat huidspanning uitsluitend gekoppeld is aan de toestand van de interne organen. Oorzaak hiervan is het gebruik van de orgaannamen voor de bindweefselzones en delen van het meridiaanstelsel. Maar pathologische veranderingen overal elders kunnen voor huidspanning verantwoordelijk zijn. Littekens in huid-, spier of botweefsel kunnen bijvoorbeeld een dominante rol spelen. Evenals wijnvlekken, levervlekken e.d. Waarschijnlijk zal elke verstoring van het biologisch evenwicht, in of vanuit welk systeem ook, zich weerspiegelen in het bindweefsel, c.q. de huid. Voor deze opvatting is steun te vinden bij Pischinger. Zijn visie op het bindweefsel is belangwekkend. Verrassend is dat de auteur in de inleiding van zijn boek 'Das System der Grundregulation' ), aangeeft verder te bouwen op denkbeelden van Boerhave (1709 n.Chr!) . Mede op grond daarvan heeft hij veel onderzoek gedaan naar de eigenschappen en functies van het losmazige of zachte bindweefsel, dat hij "Das Vegetative Grundsystem" of "Grundgewebe" noemt. Hiervan stelt hij dat het in vele structurele variaties overal in het lichaam, in elk orgaan, aanwezig is. Bovendien is het, door de talloze erin verlopende uitlopers van het vegetatieve zenuwstelsel, één groot samenhangend geheel. Volgens hem en andere auteurs: het bindweefsel is te beschouwen als het effector-orgaan van het vegetatieve systeem. Sutter (1974) komt op grond van zijn waarnemingen met betrekking tot de segmentale relatie tussen de plaats van de nocisensore gewaarwording en de plaats van de bindweefselveranderingen eveneens tot de conclusie dat het bindweefsel effectororgaan van het zenuwstelsel moet zijn. Ook het bekende seconde fenomeen pleit, volgens hem, voor een rol van het zenuwstelsel in dit gehele gebeuren. In het artikel 'Gezondheid', waarin het systeem van Pischinger het 'basis bioregulatiesysteem' wordt genoemd, wijdt Linnemans een beschouwing aan de regulerende rol die dit weefsel speelt in fysiologie en pathologie ). Belangwekkend is Pisschinger's opvatting dat het losmazige bindweefsel in het gehele lichaam als eenheid, ook op zeer geringe prikkels, reageert. En dat het losmazige bindweefsel nauw is betrokken bij het organisch functioneren. Hij verwijst hierbij regelmatig naar het door hem zo genoemde "Stichphenomen". Dit houdt in dat, na een prik met een fijne naald in een vene, ook zónder dat er sprake is van het toedienen van énige stof, binnen enkele uren een aantal bloedwaarden meetbaar veranderd zijn. Opmerkelijk is dat Pischinger in de bloedwaarden ook verschillen vindt tussen links en rechts afge nomen bloed! Zou hier correlatie kunnen zijn met de links/rechtshuidspanningsverschillen? 12 Het werkveld Waarneming Een patiënt paravertebraal palperend, kunnen de orgaanreflexzones worden aangetroffen, zowel op linker- als rechterzijde, afhankelijk van de locatie van het orgaan of van een circulatieprobleem. Het is óók mogelijk de spanning rond een acupunctuurbevestigingspunt te onderscheiden. Deze is meer circumscript en circa euro-groot. Deze punten vertegenwoordigen orgaansystemen en liggen soms op locaties, die de neurofysiologie niet kent. Bovendien wordt veelvuldig een totale, unilaterale paravertebrale spanning aangetroffen. Deze grote spanningsgebieden zijn niet orgaanspecifiek, maar bijvoorbeeld op te roepen vanuit zones van willekeurige organen of vanuit de mediaanlijnen van de romp. Hierin lopen twee energiebanen die in de Traditionele Chinese Geneeskunde een belangrijke rol spelen. De halfzijdige totaalspanning is ook te provoceren vanuit een 'stoorveld'. Een gebied(je) dat, waardoor dan ook, verhoogd reactief is. Deze oproepbare verandering veroorzaakt soms een vrij sterk vervlakken van het paravertebrale reliëf. Veelal ligt de bedoelde spanning links. In veel minder gevallen vinden we een totale rechtsspanning. Dat dit te maken kan hebben met de ontwikkelingsachterstand van de rechter hersenhelft (gevoelskant) is een opvatting van Heidemann . Bedoelde vormverandering is niet identiek met de door HANSEN en SCHLIACK opgemerkte kromming. De 'verdichtingskromming' kan zich heterolateraal van het aangedane weefsel bevinden. Bovendien gaat het bij genoemde auteurs (vrijwel) alleen om acute ziektebeelden. In de fysiotherapie gaat het dikwijls om beelden die 10, 20, 30 jaar of nog langer bestaan. Opmerkelijk is dat de spanning dan toch niet gefixeerd is, dat het bindweefsel niet geïndureerd is. Dit pleit voor het bestaan van een steeds wisselende spanningstoestand, zodat geen structurele verandering (bindweefselzone) kán ontstaan. Opmerkelijk is ook: Palperen van caudaal naar craniaal en palperen in omgekeerde bewegingsrichting, kan een totaal tegengestelde spanningsbeeld oproepen. Dit levert het verrassende gegeven op dat een maagzone het ene moment wel, het volgende moment niet tastbaar aanwezig is. Overigens blijft het bindweefsel ter plaatse wel verhoogd prikkelbaar en als zodanig dus als zone aanwezig. Dit fenomeen is in het algemeen toe te schrijven aan de labiele staat, waarin de cranio-caudaal verlopende blaasmeridiaan dan verkeert. Deze blaasmeridiaan loopt in de paravertebrale regio. 13 Reactie op het onderzoekend palperen Zowel in de bindweefselmassage als in de meridiaantherapie wordt behandeld op geleide van de wisselende huidspanning. Vóór er sprake was van mogelijk geïnnerveerde fibroblasten werd de oproepbare, acute spanningswisseling ook toegeschreven aan vochtverplaatsing. Daarbij werd verwezen naar het blozen en verbleken; ook dat verloopt à la seconde en is wel neurofysiologisch verklaarbaar. Echter, bij behandeling van patiënten met genoemde methoden is in de paravertebrale huidgebieden tijdens de spanningswisselingen, palpatoir en visueel, niets waar te nemen dat wijst op dergelijke vochtverplaatsingen. De huidspanning gedraagt zich onafhankelijk van de oppervlakkige hyperemie die bijna altijd optreedt ten gevolge van het tasten. Ook als dit subtiel gebeurt. Deze hyperemie blijft constant aanwezig. Ook is er geen spoor van oedeem. Bovendien zou de fysiotherapeut dit niet naar believen kunnen oproepen en even snel weer kunnen laten verdwijnen. Wel is duidelijk dat in de gebieden waarin een tastbaar hogere spanning kan worden opgeroepen, de hyperemie sterker is dan elders, maar eveneens constant. Er is ook geen relatie met het spanningsverschijnsel 'kippenvel'. Of dat nu ontstaat door een koudeprikkel, als (foutieve) reactie op een toegediende stimulus of als (emotioneel) gevolg van de aanraking. Mogelijk loopt bij kippenvel de algemene huidspanning iets op, maar de aanwezige lokale of totale paravertebrale links/rechts verschillen blijven goed waarneembaar. Veel patiënten hebben, bij links/rechts huidspanningsverschil, ook een verschil in beleving van het tasten. Op de zijde van de hogere spanning wordt de huid dikwijls als 'doof' ervaren. Soms ook als meer pijnlijk. Merkwaardig is dat bepaalde patiënten de plaatsen van het tasten in cranio-caudale richting als verschillend in niveau beleven. Bij hersteld spanningsevenwicht verdwijnt het verschil in niveaubeleving. Lokaal of totaal Het mag bekend verondersteld worden dat in beide genoemde methoden de huidstimuli meestal zeer subtiel worden toegediend. Toch beperkt de reactie zich bepaald niet tot de huid, maar kan in diverse orgaan- of weefselsystemen tot uitdrukking komen. Soms onmiddellijk, meestal op termijn. Er zijn talrijke aanwijzingen voor betrokkenheid in het proces van spierweefsel, sensoren van de dieptesensibiliteit, van nocisensoren, glad spierweefsel, traanklieren enz. Hoe zijn anders te verklaren de waargenomen acute, omkeerbare en reproduceerbare vermindering van bewegingsonmacht, verbeterde houding, verbeterd gangpatroon, verminderde bewegingsonrust, verbeterde defecatie, verminderde incontinentie etc.? Denkend aan spanning en ontspanning als respectievelijk verdichting of verruiming van de materie, is een universeel werkende kracht voorstelbaar. 14 Dit rechtvaardigt de vraag of niet altijd het hele lijf, alle functies in pathologie zijn betrokken. Treffen we misschien daarom bij zoveel mensen met langer bestaande pathologie een conglomeraat van vage klachten aan, naast het dominante hoofdprobleem, dat ondanks alle aandacht niet werd opgelost. Misschien omdat het totaalbeeld waarin het onvermijdelijk is opgenomen en waardoor het mede wordt bepaald, niet werd onderkend of als onbelangrijk wordt afgedaan. En hoe is het in zo'n situatie met de immateriële wezensdelen? Zijn die misschien ook verdicht? Zijn bepaalde patiënten daarom zo mat, zo lusteloos? Zo vlak in hun emoties? Zo ingeperkt in hun contacten? Voelen mensen zich daarom 'beklemd' als in een bedreigende situatie? Het komt wel voor dat een patiënt al in de eerste paar behandelingen energieker wordt, opgewekter, opener, meer toegankelijk voor zijn leefwereld. Dit nog vóór er duidelijk effect is op de lichamelijke klacht maar wél als er permanente ontspanning van de huid is bereikt. De partner is dikwijls de eerste die dit opmerkt. In die eerste fase wordt dan kennelijk al iets gedaan voor de mens dat in het fysieke nog niet anders kenbaar is dan aan de ('objectief' vastgestelde) huidspanning en aan het (subjectief beleefde) gevoel van welbevinden. Kritische lezers zullen fronsen bij het begrip 'objectief' in verband met het tasten van de fysiotherapeut. Er wordt immers niet gemeten? Ook zullen zij denken aan placeboeffect. Het laatste komt nog aan de orde. Materieel en immaterieel Nadenkend over het immateriële facet van ons menszijn, dat binnen de fysiotherapie (de geneeskunde) een onmiskenbare rol speelt, VIS , dringt zich de imponerende ervaring op, dat ook manipulatie op enige afstand van de huid paravertebraal dezelfde spanningsverandering geeft als bij manuele aanraking het geval is. Volgens antroposofische opvattingen is het mogelijk om het immateriële etherlichaam verantwoordelijk te houden voor het reageren op deze prikkel op afstand. Dat deel van ons wezen zou zich immers uitbreiden buiten het fysische lichaam. Het zou bovendien alle organische materie doordringen. Het is verweven met het astrale lichaam dat de emoties draagt. Het is ook verweven met de geest, die ons willen mogelijk maakt. Aanvaarden van deze fenomenen zou niet alleen de lijfelijke, maar ook de emotionele en bewust gewilde huidspanningsverandering kunnen verklaren. Dit laatste punt zal voor velen onaanvaardbaar zijn. Uit tastend waarnemen in de alledaagse praktijk bij patiënten, bij collega's en bij willekeurige proefpersonen valt echter met vrij grote zekerheid af te leiden dat de huidspanning consequent in de processen op deze drie niveaus is betrokken. Negatieve emoties kunnen de algemene huidspanning zo hoog doen oplopen dat de lokale verschillen niet meer te onderscheiden zijn. Positieve emoties kunnen de spanningsdisbalans geheel doen verdwijnen; ook dan zijn op dat moment geen spanningsverschillen meer waarneembaar. 15 Ook negatief of positief betrokken zijn van de patiënt bij het eigen somatische zijn geeft overeenkomstige huidreacties. Dat wil zeggen: in het eerste geval is er links/rechts-spanningsdisbalans, in het tweede is er spanningsevenwicht. Dit bevestigt het belang van de mentale instelling van de mens . Wie echter niets kan aanvaarden dat wortelt in de eeuwenoude taoïstische en boeddhistische mystiek of in de hedendaagse esoterie kan, volgens CAPRA ook terecht bij de sub-atomaire kleine-deeltjes-fysica, bij de kwantumtheorie. Hieruit zou af te leiden zijn dat in de natuur, in het heelal, sprake is van een totale onderlinge verbondenheid van alle dingen en alle gebeurtenissen. En komen de theorieën van Jung inzake het universele bewustzijn daar in zekere zin niet mee over een? Maar ook zonder dit alles is de fluctuerende huidspanning te beschouwen als een normaal biologisch verschijnsel dat bij de mens hoort. Mogelijk veroorzaakt door het complex van elektromagnetische velden waarover uit de biologie al sinds ca. 1930 regelmatig wordt gepubliceerd. Hierop zijn werkhypothesen gebaseerd die verklaren wat fysiotherapeuten regelmatig ervaren: de patiënt klaagt, maar de geneeskunde vindt geen structurele of functionele afwijkingen. Wat de fysiotherapeut dan tastend waarneemt zou de uiting kunnen zijn van disregulatie in de (bio-)elektromagnetische harmonie, de biofysische regulatie (WESTERMAN). Natuurlijk dient de fysiotherapeut ook nieuwsgierig te zijn naar het fysische substraat dat mogelijk maakt wat hij denkt te zien en te voelen. Er zijn meerdere mogelijkheden:

• De bindweefselcellen,
• De overal aanwezige fibroblasten met hun ragfijne driedimensionaal vertakte

uitlopers waarvan De Morree melding maakt,

• De losmazige bindweefselverbinding tussen het onderhuidbindweefsel en de fascie

die Heidemann voor de spanning verantwoordelijk acht. Vóórwetenschappelijk denken Als de gevestigde wetenschap ons niet kan helpen, moeten we terug naar het voorwetenschappelijk denken, stelt Metz in 'Pijn, een teer punt'. En hij zoekt voor de verklaring en behandeling van onbegrepen pijn naar tot dan toe als 'medisch irrelevant' beschouwde gegevens. Dit betekent: teruggaan naar de waar te nemen verschijnselen in hun natuurlijke ontwikkeling en verband, naar de fenomenologie. Hij beroept zich daarbij op denkers als de wijsgeer Husserl en de bioloog Weiss. Husserl wijst op de centrale rol die de leefwereld speelt. Het is de voorwetenschappelijke oorsprong van alle wetenschap en filosofie. Het bestuderen van de leefwereld vraagt om een geheel eigensoortige wetenschap, die als middel hanteert: het participerend observeren in plaats van het analytisch 16 objectiveren van de natuurwetenschappen en de hedendaagse geneeskunde. Alleen observerend, deel uitmakend van de leefwereld, is het mogelijk de samen hangen en betekenissen binnen de omvangende eenheid van het universum te onthullen. De heden gangbare opvatting is echter dat we moeten analyseren om werkelijk te weten hoe de mens in detail is samengesteld en functioneert. Uitgaande van de mens als eenheid van materiële en immateriële wezensdelen, geplaatst in het universum als zijn ecosysteem, zou het een acceptabel compromis kunnen zijn de analyse te laten volgen door synthese en het totaal te plaatsen in de relevante context. Weiss, vanuit een volstrekt andere discipline, de biologie, stelt echter: Ook de, op de analyse volgende synthese, is niet in staat de gedenatureerde delen tot het oorspronkelijke levende geheel samen te voegen en dus in zijn oorspronkelijke betekenis te begrijpen. Hij ontkent daarmee de mogelijkheid van de reconstructie, omdat het beeld, gevormd uit herplaatste details, gefragmenteerd blijft en niet beantwoordt aan de oorspronkelijke werkelijkheid. Het geheel bepaalt immers evenzeer de delen als de delen het geheel. Aldus Metz. Medische relevantie Tenslotte: wat is medisch relevant? In de traditionele Chinese geneeskunde, de homeopathie, de antroposofische geneeskunde, de fysiotherapie in energetisch perspectief en de meridiaan- (kleuren)therapie, richt de (fysio)therapeut zich nadrukkelijk op de zogenoemde 'medisch irrelevante' gegevens. Juist vanuit dié gegevens, tot de leefwereld van de patiënt behorend, worden meermalen successen geboekt waar de universitaire geneeskunde slechts mislukkingen kende. Het is beschamend voor de (para)medische wereld dat een patiënt, die hardnekkig volhield: toen en toen, daar en daarmee is het begonnen, uiteindelijk gelijk heeft, terwijl de 'genezer' het betreffende feit achteloos terzijde schoof. Wat medisch niet relevant lijkt, blijkt het dikwijls wèl te zijn. De patiënt 'weet' dat! Vanuit de beleving van zijn eigen 'zijn'. In dit verband moet ook genoemd worden de correlatie klacht en tijd. Zoals pijnvermeerdering of juist vermindering, vermoeidheid, wakker worden 's nachts op vaste tijden, onbedwingbare slaapneigingen op bepaalde uren van de dag. Dit verwijst naar kwetsbaarheid van bepaalde orgaansystemen. Zo ook reacties op, onschuldig lijkende invloeden als harde geluiden, elektromagnetische straling, metalen, voedings- en genotmiddelen. Erkennen van 'de totale verbondenheid van alle dingen', kennen van relaties en handelen op geleide van de fluctuerende huidspanning leidt regelmatig tot klachtenvermindering, tot klachtenvrij zijn. 17 De mens beschikt met zijn huid over een uiterst fijngevoelig waarnemings- en waarschuwingssysteem. De mens geeft met zijn huidspanning uitdrukking aan zijn intuïtieve appreciatie of depreciatie van datgene wat hem benadert. Voor fysiotherapeuten moet de logische consequentie zijn: al het therapeutisch handelen moet, naar aard en dosering, mede beoordeeld worden naar het effect op de huidspanning. Natuurlijk bestaat de mogelijkheid van het placebo-effect van de aandacht en de begeleiding. Maar waarom zouden we niet stellen dat aandacht en begeleiding een wezenlijk deel vormen van de genoemde behandelmethoden? En dat daarom het benutten van de functionele verbindingen tussen neocortex, limbisch systeem en het vegetatieve systeem een wezenlijk deel is van het therapeutisch effect. Zou het niet zo zijn dat fysiotherapie in het algemeen, mits vol-menselijk toegepast, hiervan uitstekend gebruik kan maken? En wel méér en meer doelbewust, dan tot nu toe acceptabel wordt geacht? Onze collega's Zwaal en Svantoft zijn hierover zeer duidelijk Prospectief Tot nu toe is de huidspanning slechts in retrospectief en in hedendaagse opvattingen en waarnemingen aan de orde geweest. De verwachting dat de beschreven verschijnselen een belangrijke bijdrage aan de beroepsontwikkeling kan leveren, zal nooit in zekerheid veranderen als niet een groot deel van de beroepsgroep hieraan aandacht schenkt. Bovendien zullen de ervaringen dan moeten worden gedocumenteerd. Onnodig te zeggen dat vervolgens een grondige en objectieve analyse van die ervaring noodzakelijk is. Onder die voorwaarden kan ervaringswetenschap ook worden erkend als betrouwbare basis voor therapeutisch handelen. Wordt bovenstaande gerealiseerd, dan zal dit het volgende bevestigen:

• Steeds daar waar het gezond menselijk fungeren ontregeld raakt of het normale

herstelproces na een accident uitblijft, zijn de vegetatieve functies in brede zin verstoord, mogelijk of onvermijdelijk gecompliceerd door een emotionele component.

• Al het fysiotherapeutisch handelen, dus de bewegingstherapie, de

massagetherapie en alle (eenvoudige) vormen van fysiotechnisch handelen, zijn bruikbaar voor het reguleren van de vegetatieve functies, mits aandacht wordt geschonken aan de energetisch-etherische processen die zich manifesteren in de huidspanning als uitdrukking van het menselijk wezen 18

• Juist de fysiotherapeut is in deze gevallen de aangewezen hulpverlener, mits niet

alleen bekwaam in het toepassen van enkele specialistische systemen, maar nog met kennis van en vaardigheid in de 'klassieke' bewegings- en massagetherapie en uitgaande van een holistische mensbeschouwing

• Het is noodzakelijk aandacht te schenken aan een ontregelende, oorzakelijke

(externe) situatie en de directe aanleiding tot de ontregeling. Indien mogelijk zal het kwaad primair daar moeten worden aangepakt. Gelijktijdig of, indien nog nodig, zal in tweede instantie tot behandelen worden overgegaan.

• Het is noodzakelijk dat de patiënt bij dit hele gebeuren actief is betrokken .

Regelmatig blijkt het van belang dat de patiënt begrip krijgt voor denken en handelen van de fysiotherapeut zodat hij adequaat kan meezoeken naar mogelijke oorzaken en verbanden. De patiënt kent zijn lijf en zijn situatie als geen ander! Toelichting Traditionele Chinese Geneeskunde, deze spreekt over 'levensenergie'; natuurfilosofie: waarnemen van, nadenken over en verklaren van de natuurverschijnselen, inclusief de mens, naar hun betekenis in hun onderlinge verbanden. Wijsheid omtrent de mens, filosofie m.b.t. mens en mensheid van Rudolf Steiner (1863-1925) Voor wie geen opperwezen erkent, is het een natuurverschijnsel. Duits fysiotherapeute die uitgaande van de bindweefselmassage, achtereenvolgens kwam tot fysiotherapie in energetisch-etherisch perspectief en meridiaankleurentherapie (beiden wel aangeduid als meridiaantherapie). Eén van de grootste Leidse hoogleraren uit de geschiedenis van de geneeskunde. De rechter hersenhelft zou vooral een rol spelen bij het gevoelsleven, de linker meer bij het intellectuele, het rationele leven; in recente publicaties echter ook weer tegengesproken. 1

Literatuur

• Stüttgen, G. Die normale und pathologische Physiologie der Haut; Gustav Fischer

Verlag, Stuttgart, 1965.

• Vis, A.J.J. , Ned. T.Fysiotherapie Vol.101, No. 7/8 juli/aug.1991, p.183

(waarnemingen).

• Pischinger, A. Das System der Grundregulation, 4e dr.; Haug Verlag, Heidelberg,

1983.

• Linnemans, W.A.M., D.H.J.Schamhart en R. v. Wijk. Gezondheid, het Basis-Bio

Regulatie Systeem en natuurgeneeswijzen., Ned. Tijdschr.Integrale Geneesk.1985, 6, p.262-263.

• Vis, A.J.J., E.J. van der Voort en G.J. Raats , Massagetherapie, een

fysiotherapeutisch handelen, deel 1, 4e druk. p. 17–21; 36 – 43; 170 – 105; 194 – 197; Maatschap Leerboek Massage therapie, Zevenaar, 1990. Te bestellen: tel.: 08360 – 3 02 65; aanwezig in de bibliotheken van (vrijwel) alle opleidingen fysiotherapie en in de Koninklijke Bibliotheek in Den Haag)

• Capra, F. De Tao van Fysica. Een onderzoek naar de parallellen tussen de moderne

fysica en de oosterse mystiek. Uitgeverij Bert Bakker BV. 1983.

• Westerman, N. Biofysische regulatie (1 t/m 4)., Ned. Tijdschr. Integrale Geneesk.

1991, nrs. 5, 7, 8,9/10

• Metz, W. Pijn, een teer punt; Uitg. G.F. Callenbach B.V., Nijkerk, 1975.
• Zwaal, J.A. en J. Svantoft. De behandelsituatie als placebo. Mogelijke verklaringen

en toepassingen binnen de fysiotherapie. Ned. Tijdschr. Int. Geneesk. 1991, 7, p.287-293.

Zie ook:

• Huid