Amyotrofische Lateraal Sclerose, ALS

Amyotrofische Lateraal Sclerose

Pathogenese, etiologie en incidentie

Amyotrofische Lateraal Sclerose (ALS) is een neuromusculaire ziekte met over het algemeen een zeer snel progressief verloop. De pathogenese van de ziekte is onbekend. Er zijn verschillende theorieën over het proces van afsterven van de neuronen bij ALS , die niet bewezen zijn, maar ook nog niet ontkracht. Er is een breed scala aan gesuggereerde mechanismen. Momenteel vermoedt men bij het ontstaan van ALS een samenspel van meerdere factoren. Een belangrijke rol spelen waarschijnlijk vrije radicalen, de excitotoxische aminozuren en afwijkende neurofilamenten.15 De recente inzichten in het proces van afsterven van de zenuwen bij ALS openen mogelijkheden tot medicamenteuze therapieën. Op dit moment wordt onderzoek gedaan naar geneesmiddelen die zenuwcellen beschermen tegen schade van buitenaf, de zogenoemde neuroprotectieve stoffen. In 5-10% van de gevallen is de ziekte erfelijk met meestal een autosomaal dominant overervingspatroon. Recentelijk heeft men het afwijkende gen, dat in sommige hereditaire gevallen de veroorzaker is van de aandoening, gelokaliseerd.29 Men hoopt via deze weg meer te weten te komen over de pathogenese. In Nederland zijn ongeveer 1500 ALS- patiënten. Elk jaar komen er 1-2 per 100.000 inwoners bij. De aandoening begint meestal tussen het 45e en 60e levensjaar.13, 14, 15 ALS is de meest voorkomende vorm van een verworven aandoening van de motorische voorhoorncellen. De primaire laesie is gelokaliseerd in de motorische voorhoorncellen van het ruggemerg en soms ook van het verlengde merg.15 Doordat steeds meer motorische cellen hun werkzaamheden in het ruggemerg en het verlengde merg staken, ontstaan zwakte, dunner worden van de spieren (amyotrofie) en spontane spiertrekkingen (fasciculaties). In de tweede plaats functioneren de centrale motorische commandobanen niet goed (centrale motor neuronen). Zij zorgen voor de informatieoverdracht van de hersenschors naar de motorische cellen. Door het niet goed functioneren ontstaan onwillekeurig lachen, huilen en geeuwen, ontremde en pathologische reflexen. Deze commandobanen liggen lateraal van het ruggemerg en zien er bij ALS-patiënten verschrompeld uit (sclerose).13

Klinische symptomen

Bij ongeveer éénderde van de patiënten begint de ziekte met krachtsverlies van de armspieren, bij éénderde met krachtsverlies van de beenspieren en bij éénderde met articulatie- of slikstoornissen. Deze laatste vorm wordt bulbaire ALS genoemd. De spierzwakte en atrofie zijn in het begin distaal en vaak asymmetrisch. Voordat spierzwakte zich manifesteert, klagen de patiënten nogal eens over krampen. Vaak zijn er fasciculaties. Bij ALS zijn de peesreflexen in de regel verhoogd of subclonisch. Pathologische voetzoolreflexen of pseudobulbaire reflexen zijn soms aanwezig en er is sprake van een verhoogde vermoeibaarheid. Geleidelijk aan worden steeds meer spieren aangedaan (behalve de hartspier). De zintuigen (gevoel, smaak, gezicht, reuk en gehoor) blijven doorgaans intact, net als de oogmotoriek en de blaas- en rectumfunctie. Ook heeft ALS over het algemeen geen invloed op intellect en cognitieve functies.13, 15 De klinische symptomen en tekenen van ALS staan vermeld in tabel I.

Klinische symptomen en tekenen van ALS

Centraal motorneuron

• spasticiteit
• hyperreflexie
• Pathologische reflexen

Perifere motorneuron

• spierzwakte
• spieratrofie
• fasciculaties
• hyporeflexie
• hypotonie
• spierkrampen

Bulbair

• dysarthrie
• dysphagie
• speekselovervloed
• pseudobulbaire palsy

Respiratoir

• nachtelijke respiratoire insufficiëntie
• inspanningsdyspnoe
• gebruik hulpademhalingsspieren
• paradoxale ademhaling

Overige

• vermoeidheid
• gewichtsverlies
• cahexia
• peesverkortingen
• contracturen

Diagnose

Omdat de diagnose berust op patroonherkenning, duurt het gemiddeld een jaar na de eerste klachten voordat de diagnose met voldoende zekerheid kan worden gesteld.34 In 1998 werden door de World Federation of Neurology (WFN) de diagnostische criteria voor ALS bijgesteld, de El Escorial Revisited. Aan de hand van deze richtlijn wordt de diagnose van ALS gesteld op grond van

• 1)de aanwezigheid van
  • bewijs van perifere motorische neuron (PMN) degeneratie door klinisch, electrofysiologisch of neuropathologisch onderzoek,
  • bewijs van centrale motorische neuron (CMN) degeneratie door klinisch onderzoek en
  • progressieve verspreiding van symptomen of tekenen binnen één regio of naar andere regio's, vastgesteld door anamnese of onderzoek

in combinatie met

• 2)de afwezigheid van
  • electrofysiologisch en pathologisch bewijs voor andere ziekteprocessen, die de tekenen van PMN en/ of CMN degeneratie kunnen verklaren en
  • 'neuro-imaging' bewijs voor andere ziekteprocessen, die de geobserveerde klinische en electrofysiologische tekenen kunnen verklaren.

Een goede anamnese, lichamelijk en neurologisch onderzoek moet uitgevoerd worden met aandacht voor klinisch bewijs voor PMN en CMN tekenen voor ALS in 4 regio's van het centrale zenuwstelsel: hersenstam, cervicale, thoracale en lumbosacrale ruggemerg. Aanvullend onderzoek moet uitgevoerd worden, indien er klinische indicaties zijn voor verder onderzoek of om andere ziekteprocessen uit te sluiten.28

Prognose

De prognose bij ALS is somber. Geleidelijk verzwakken steeds meer (skelet-)spieren, waardoor de ALS-patiënt steeds afhankelijker wordt van anderen. Bij het merendeel van de patiënten (95%) zal gedurende het verloop van de ziekte spraakstoornissen ontstaan en uiteindelijk zal 80% zich niet meer verbaal kunnen uiten. De overlevingsduur is gemiddeld 2 tot 4 jaar na het stellen van de diagnose en 3 tot 6 jaar na het begin van de eerste symptomen. Het overlijden is vrijwel altijd het gevolg van respiratoire insufficiëntie.15 Door middel van een historische cohort studie van 307 ALS- patiënten met waarschijnlijke of zekere diagnose van ALS onderzochten Louwerse et al12 in 1997 of het mortaliteitsrisico veranderde in de loop van de ziekte en of er prognostische factoren geïdentificeerd konden worden. De mortaliteit was op zijn hoogtepunt in het tweede jaar na het stellen van de diagnose. Daarna nam deze sterk af. De gemiddelde overlevingsduur na het stellen van de diagnose was 1.4 jaar, met een levensverwachting na 5 en 10 jaar van 20% en 8%. Een lagere mortaliteit wordt geassocieerd met jonge leeftijd, start van symptomen in één van de ledematen en lange tijd tussen initiële spierzwakte en diagnose. De betere prognose bij een begin van de ziekte in de ledematen is niet bij vrouwen geconstateerd. Patiënten met initiële respiratoire spierzwakte hadden de slechtste prognose met een gemiddelde overlevingsduur van 2 maanden. Overigens wordt bij 5 tot 10 % van de patiënten de diagnose ALS ten onrechte gesteld. Dit blijkt veelal pas in de loop van de ziekte, aangezien andere (verwante) neuromusculaire aandoeningen in het beginstadium hetzelfde klinische beeld vertonen, maar een ander verloop hebben (bijvoorbeeld langzamer, alleen in één ledemaat).15

Behandeling

Er bestaat geen causale behandeling voor ALS. Dat impliceert echter nog niet dat het een onbehandelbare ziekte is. Het doel van de behandeling is de kwaliteit van leven van de patiënt te optimaliseren. Bij de symptomatische behandeling, waaronder ook de (psycho)sociale begeleiding valt, zullen gedurende het gehele beloop vele disciplines betrokken zijn. In elke fase van de ziekte zullen afspraken moeten worden gemaakt over de coördinerende discipline en zal er afstemming nodig zijn tussen alle betrokken hulpverleners. Gezien de snelle progressie van de ziekte, is een goede coördinatie en afstemming tussen hulpverleners uitermate belangrijk.15, 34 Een richtlijn hiervoor staat beschreven in "Samenwerkingsmodel ALS: multidisciplinaire samenwerking in de zorgverlening aan mensen met ALS".17 Er is een geneesmiddel ontwikkeld (riluzole) dat een levensverlengend effect heeft van 3 maanden. Riluzole (verkrijgbaar onder de naam Ritulek®) grijpt aan op de glutamaathuishouding in het centrale zenuwstelsel en remt hierdoor mogelijk de progressie van de ziekte. Uit klinisch onderzoek blijkt het gunstig effect op overleving klein, terwijl op de klinisch aantoonbare handicap geen effect meetbaar is. Tot de komst van effectievere middelen is riluzole echter het enige geneesmiddel met aangetoonde werkzaamheid bij ALS.33 Voor de symptomen krachtsverlies, balans-, en coördinatieproblemen, spasticiteit en spierkrampen wordt functionele oefentherapie aangeraden.13 Jennekens et al27 beschrijven dat er een beperkte rol voor de fysiotherapeut is weggelegd. Contractuur-bestrijding en oefentherapie zullen vanwege spasticiteit slechts in uitzonderingsgevallen nodig zijn. Soms zal fysiotherapie gewenst zijn bij de behandeling van peri-arthritis humeroscapularis. Spierversterkende oefeningen zullen alleen in zeer traag verlopende gevallen worden overwogen. In geval van ernstige loopstoornissen of bedlegerigheid is advisering van transfers en tiltechniek nuttig.

Youtube

• ALS[1]

<google uid="C02"></google>